Health-care reform in Alberta

Abstract: Over the past forty years, the Canadian health-care system has undergone many changes and realized many achievements. Universal coverage, organizational simplicity, high status of health together with a high level of public satisfaction indicate success of the system. And yet, the health-care system began to show signs of strain. Changing consumer expectations, mounting health-care expenditures and a continued emphasis on the institutional sector contributed to the down-side of the success. In response to this, the Alberta government initiated fundamental reform of this complex system. This paper chronicles Alberta's approach in reforming and restructuring the health-care system. It reviews a number of developmental and policy initiatives that set the stage for a health-care reform mind-set in the province. It reviews Alberta's approach to health-care reform from its initial stages to the development of the first Three-Year Business Plan for Health through to the formation of a regionalized health-care system. The paper concludes by offering some preliminary observations of this reform process. Sommaire: Au cours des quarante dernières années, le réseau des soins de santé au Canada a subi de nombreux changements et a beaucoup réalisé. La couverture universelle, la simplicité organisationnelle, un excellent standard de santé ainsi qu'un niveau élevé de satisfaction du public sont autant d'indices de réussite du système. Et pourtant, le réseau des soins de santé a commencéà révéler des symptômes problématiques. L'évolution des attentes des consommateurs, l'augmentation des dépenses consacrées à la santé ainsi que l'accent placé sur le secteur institutionnel sont venus grever ce succès. Pour faire face à ces changements, le gouvernement de l'Alberta a lancé une réforme fondamentale de ce réseau complexe. Cet article présente l'approche de l'Alberta en matière de réforme et de restructuration du réseau des soins de santé. II passe en revue un certain nombre d'initiatives de politique et de développement qui ont obtenu l'appui du public pour la réforme du système. L'article examine la méthodologie de l'Alberta en matière de réforme des soins de santé, à partir de ses premières étapes jusquapos;à la mise au point du premier plan de fonctionnement triennal pour la Santé, et l'établissement d'un systéme de santé régionalisé En conclusion, l'article présente quelques observations préliminaires sur ce processus de réforme.     

Restructuring mental health policy in Ontario: Deconstructing the evolving welfare state

Abstract: Ontario's mental health sector offers an insightful case study of the welfare state restructuring in which governments have engaged, having recently undergone turbulent reform involving the divestment, closure or amalgamation of nine psychiatric hospitals and a fifty per cent reduction in psychiatric beds. While premised on a shift to community‐based care, investment in the community sector has been slow to occur, increasing the risk of off‐loading vulnerable members of society to the community without appropriate supports, as occurred in previous movements of de‐institutionalization. To understand why community sector reforms have not kept pace with institutional downsizing, we analyse the process of health system restructuring to clarify the obstacles contributing to delay. These include successive arm's‐length governance processes with varying bases of authority, an absence of political will to allocate funds to the community and devolve the coordination of care to local networks, and insufficient engagement of the policy community in policy implementation. Finally, complexity ‐ including the cross‐jurisdictional nature and coordination of services on which community care relies ‐ remains an important challenge. Not only have such obstacles diminished the pace of reform and led to regional disparities in Ontario, they reflect common barriers to effective reform across most provinces. Sommaire: Le secteur de la santé mentale de I'Ontario offre une étude de cas approfondie de la reshucturation de 1'État‐providence a laquelle ont participé les gouvernements, en entreprenant récemment des réformes tumultueuses comportant le dessaisissement, la fermeture ou la fusion de neuf hôpitaux psychiatriques et une réduction de 50 % de lits en psychiatrie. Fondé sur un virage vers les soins communautaires, l'investissement dans le secteur communautaire a été lent à se matérialiser, augmentant le risque de « décharger » la responsabilité des members vulnérables de la société sur la communauté sans que celle‐ci ne dispose d'un soutien approprié, comme cela a été le cas lors des précédents mouvements de désinstitutionnalisation. Pour comprendre les raisons pour laquelles les réformes du secteur communautaire n'ont pas suivi le rythme de la réduction des effectifs dans les établissements, nous analysons le processus de restructuration du système de la santé pour faire la Iumiére sur les obstacles qui ont contribué au délai. Ceux‐ci comprennent des processus du gouvernance successifs et indépendants avec des bases d'autorité variables; une absence de volonté politique d'allouer des fonds à la communauté et de déléguer le contrôle à des autorités régionales; et l'engagement insuffisant du milieu politique en ce qui concerne la mise en Ceuvre des politiques. Enfin, la cornplexité, y compris la nature inter‐organisationnelle et la coordination des services sur lesquels comptent les soins communautaires, demeure un défi important. Non seulement de tels obstacles ont ralenti le rythme de la réformes et conduit à des disparités régionales en Ontario, mais ils reflètent aussi des obstacles communs à une réforme efficace dans la plupart des provinces.     

Whatever happened to regionalization? The curious case of Nova Scotia

Abstract: The case of Nova Scotia well illustrates the complexities involved in implementing a strategy of regionalization in health care. In 1996, under the leadership of Liberal Premier John Savage, thirty‐six local hospital boards were amalgamated into four regional health boards. By 2001, however, Conservative Premier John Hamm had expanded the four regions into nine district health authorities. Both measures were justified by explicit references to cost containment and greater accountability, even though the first took numerous units and amalgamated them, while the second took the few units and multiplied them. How can this seeming contradiction be explained, and what does it say about the nature of regionalization as a policy tool for health care? The authors find that neither cost containment nor citizen engagement can explain the system of regionalization which currently informs the health care system in Nova Scotia. Rather, the present form of regionalization exists because it is useful politically in two ways: it maintains the centralization of power that existed previous to the formal decentralization of health care; and it restores the system of representation that existed prior to the implementation of regionalization. The authors conclude that, to understand how regionalization has been implemented in any given jurisdiction, one must pay close attention to the political context in which strategies of regionalization have been executed. Sommaire: Le cas de la Nouvelle‐Écosse illustre bien les complexités inhérentes à la mise en œuvre d'une stratégie de régionalisation dans les soins de santé. En 1996, sous le leadership du Premier ministre libéral John Savage, 36 conseils d'hôpitaux locaux ont fusionné pour former quatre conseils de sante régionaux. En 2001, cependant, le Premier ministre conservateur John Hamm a élargi les quatre régions pour les transformer en neuf conseils de santé de district. Ces deux mesures ont été justifiées par des références explicites à la compression des coûts et à une plus grande imputabilité, même si la première a consistéà prendre de nombreuses unités et à les fusionner, tandis que la seconde a consistéà prendre quelques rares unités et à les multiplier. Comment peut‐on expliquer cette apparente contradiction, et qu'est‐ce que cela nous dit sur la nature de la régionalisation en tant qu'outil de politique en matière de soins de santé? Les auteurs trouvent que ni la compression des coûts, ni la participation des citoyens ne peuvent expliquer le système de régionalisation qui caractérise actuellement le système de soins de santé en Nouvelle‐Écosse. Au contraire, la forme actuelle de régionalisation existe parce qu'elle est politiquement utile de deux manières: elle maintient la centralisation du pouvoir qui existait avant la décentralisation officielle des soins de santé; et elle restaure, jusqu'à un certain point, le système de représentation qui existait avant la mise en œuvre de la régionalisation. Les auteurs concluent que, pour comprendre la manière dont la régionalisation a été mise en œuvre, il faut prêter une grande attention au contexte politique dans lequel ces stratégies de régionalisation ont étéélaborées.     

L'expérience québécoise en matière de réforme administrative: la loi sur l'administration publique

Sommaire: Cet article porte sur l'expérience concrète de réforme administrative conduite dans la fonction publique québécoise depuis le printemps 2000. Afin de comprendre les raisons qui expliquent l'entrée relativement tardive et plutôt modeste du Québec dans la nouvelle vague de réformes administratives, nous presentons dans une première section l'arrière‐plan historique de la réforme québécoise. Puis, prenant appui sur les résultats empiriques de deux recherches réalisées l'une en 2003 et l'autre en 2005, les trois sections suivantes examinent la façon dont la réforme québécoise a répondu aux principaux enjeux touchant les aspects conceptuel et stratégique d'une réforme. Nous traitons d'abord les enjeux suivants concernant la conception d'ensemble de la réforme: la prise en compte des spécificités de la gestion publique, l'application d'une approche différenciée en fonction des paramètres structuraux et le respect de la dynamique du système administratif national. Sont ensuite abordés les enjeux ayant trait à la mise en œuvre de la réforme: l'engagement des acteurs, les modes d'intervention des organismes centraux et les ressources allouées. On examine enfin quelques enjeux reliés aux deux axes majeurs retenus par la réforme: le service aux citoyens et aux entreprises et la gestion par résultats. Abstract: This article looks at the concrete experience of the administrative reforms that have been conducted in the Quebec public service since spring 2000. In order to understand the reasons why Quebec was relatively late in joining the new wave of administrative reform, and rather modest in its participation when it did so, the first section of the article documents its historical background. The next three sections examine the way in which the Quebec reform has addressed the key issues related to the conceptual and strategic aspects of the reform process, based on the empirical results of two research studies, conducted in 2003 and 2005. Examined first are issues concerning the overall vision of reform: the taking into account of the specifics of public management, the application of a differentiated approach based on structural parameters, and the respect for the dynamics of the national administrative system. The article then looks at issues relating to reform implementation: the engagement of the players, the modes of intervention of the central agencies, and the resources allocated. Finally, the article examines some of the issues in connection with the two major themes targeted by the reform: services to citizens and businesses, and management by results.     

Obtaining public input for health‐systems decision‐making: Past experiences and future prospects

Abstract: Interest in finding more effective methods for public involvement in decision‐making about health systems is more widespread than ever in Canada since significant aspects of health‐care decision‐making were devolved from provincial governments to regional health authorities. Involving the public can be risky business, however, as the accountability and legitimacy of decisions made by governing authorities are often assessed against the nature and degree of interaction that occurs with the public. Consequently, decision‐makers in a variety of policy domains routinely struggle with questions about when it is appropriate to involve the public, what the most effective means are for doing this, and how to measure their success. The authors analysed these issues by documenting the experiences of health‐systems decision‐makers in two Canadian provinces (Ontario and Quebec) with public consultation and participation over the past decade. Their findings illustrate that despite the different roles and responsibilities held by Ontario and Quebec decision‐makers, decisions to consult with their communities are driven by the same basic set of objectives: to obtain information from and to provide information to the community; to ensure fair, transparent and legitimate decision‐making processes; and to garner support for their outcomes. Decision‐makers also acknowledged the need to rethink approaches for involving the public in decision‐making processes in response to the perceived failure of past public participation and consultation processes. While these experiences have clearly left some participation practitioners feeling beleaguered, many are approaching future community consultation processes optimistically with plans for more focused, purposeful consultations that have clear objectives and more formal evaluation tinged with a healthy dose of pragmatism. Sommaire: L'intérêt que I'on porte à trouver des méthodes plus efficaces pour inciter le public à participer à la prise de décisions au sujet des systèmes de santé ne cesse de grandir au Canada depuis que les gouvemements provinciaux ont transféré aux autorités régionales la responsabilité d'importants aspects de la prise de décisions dans ce domaine. Cependant, faire intervenir le public peut être une affaire délicate, car la transparence et la légitimité des décisions prises par les autorités existantes sont souvent évaluées par rapport à la nature et au degré d'interaction qui se produit avec le public. C'est pourquoi, les décideurs dans divers domaines de politiques ont généralement de la difficultéà déterminer quand il convient de demander I'avis du public, quels sont les moyens les plus efficaces pour le faire et comment mesurer leur succès. Nous avons analysé ces questions en documentant les expériences que les décideurs des systèmes de santé de deux provinces canadiennes (l'Ontario et le Québec) avaient eues en ce qui concerne les efforts de participation et de consultation publique au cours de la derniére décennie. Nos conclusions démontrent qu'en dépit des divers rôles tenus et diverses responsabilités assumées par les décideurs de I'Ontario et du Québec, leur déision de consulter leurs communautés est guidée par les mêmes principaux objectifs: obtenir de I'information de la communauté et lui en foumir; assurer des processus de prise de déisions justes, transparents et légitimes et obtenir I'aval de leur décision. Les décideurs ont également reconnu le besoin de repenser les approches visant à faire participer le public aux processus de prise de décisions suite à I'échec perçu des expériences antérieures de participation et de consultation du public. Alors que certains partisans de la participation ont été clairement découragés par ces expériences, un grand nombre envisagent avec optimisme les processus de consultation communautaire. Ils croient que les consultations pourraient être plus focalisées et plus déterminées visant des objectifs clairs et une évaluation plus formelle et empreinte d'une bonne dose de pragmatisme.     

What gets done and why: Implementing the recommendations of public inquiries

Abstract: Public inquiries are often the instrument of choice when governments decide to re‐think their approach to large issues, yet there has been little empirical research on how effective they are. This article is an evidence‐based look at what affects the implementation of recommendations made by public inquiries. It considers eleven inquiries, examining how they operated, their political and administrative setting, and what action was taken on the recommendations. The central hypothesis is that governments do implement the recommendations of public inquiries under certain conditions. Such implementation extends not only to technical, incremental recommendations but also to recommendations involving systemic changes. The findings point to the role of judges who head and preside over inquiries as policy influencers. Often buffered by inquiry counsel or policy staff, judges may test potential recommendations with governments and other interested parties. The impact of inquiry hearings suggests that public inquiries do not necessarily serve a government's wishes to delay action. If inquiry hearings are the top item in the news, it is hard to see how that furthers a government agenda to bury the issues. Sommaire: Les enquêtes publiques sont souvent l'instrument de choix auquel ont recours les gouvernements lorsqu'ils décident de repenser leur manière d'envisager les grandes questions, or peu de recherches empiriques ont été entreprises pour déterminer de leur efficacité. Le présent article est un examen fondé sur les données probantes de ce qui influe sur la mise en œuvre des recommandations résultant d'enquêtes publiques. Il passe en revue onze enquêtes publiques, examinant comment elles ont fonctionné, quel était leur cadre politique et administratif, et quelles mesures ont été prises à propos des recommandations. L'hypothèse principale est que les gouvernements mettent effectivement en œuvre les recommandations des enquêtes publiques dans certaines conditions. Une telle mise en œuvre couvre non seulement les recommandations techniques croissantes, mais aussi les recommandations concernant les changements systémiques. Les résultats attirent l'attention sur le rôle joué par les juges qui dirigent les enquêtes par l'influence qu'ils exercent sur les politiques. Les juges, souvent utilisés comme tampons par les avocats des enquête publiques ou le personnel chargé des politiques, peuvent tester les recommandations potentielles auprès des gouvernements et autres parties intéressées. L'impact des audiences des enquêtes publiques laisse entendre que les audiences publiques ne servent pas nécessairement à retarder les mesures à prendre comme pourrait le souhaiter le gouvernement. Si les audiences d'une enquête publique font la une des médias, il est difficile de voir comment un programme gouvernemental peut progresser en étouffant les questions.     

Can property taxes be reformed ? - reflections on the Ontario experience

Abstract. The history of property tax reform in Ontario dates back to 1967 when it was recommended, among other things, that real property be assessed at market value. Since that time, several studies have been undertaken, culminating in, the June 1978 announcement of the Treasurer that property tax reform would not be implemented. Some subsequent reform measures have been introduced, however. This article provides a review and appraisal of the process of property tax reform in Ontario. It looks at the history of reform and the trends in property taxes over the last decade. The strong opposition to property tax reform is particularly interesting given that property taxes actually declined throughout much of this period. In evaluating the reform process, the article considers a number of issues: the role of Toronto versus the rest of the province, the resistance to market value assessment, the perception of the property tax as a provincial tax and the favourable treatment of residential property. The article concludes that, given the resistance to property tax reform, it is unlikely that market value assessment will be implemented in Ontario in the near future. Sommaire. L'histoire de la réforme de l'impôt foncier, en Ontario, remonte à 1967, époque à laquelle on avait recommandé, entre autres choses, l‘évaluation des propriétés immobilières aux prix du marché. On a procédé depuis à différentes études sur cette réforme pour aboutir, en juin 1978, à la déclaration du trésorier annonçant qu'elle n'aurait pas lieu; ce qui n'a pas empêché, toutefois, l'introduction par la suite de certaines mesures. Les auteurs de cet article font un examen et une évaluation du processus deréforme de l'impôt foncier en Ontario. Ils considbrent l'histoire de cette réforme et les tendances dans l'application de cet impôt au cours de la dernière décennie. Il est intéressant de noter la forte réaction contre la réforme de l'impôt foncier alors que cet impôt a, en fait, proportionnellement diminué pendant la plus grande partie de cette période. En évaluant le processus de réforme, les auteurs considèrent un certain nombre de questions: le rôle de Toronto par rapport au reste de la province, la résistance à une évaluation aux prix du marché, la perception de l'impôt foncier comme étant un impôt provincial et le traitement privilégié de la propriété résidentielle. Ils concluent qu'étant donné la résistance que rencontre la réforme de l'impôt foncier, il y a peu de chance, en Ontario, que les évaluations se fassent aux prix du marché dans un proche avenir.     

Reforming rural Ontario

Abstract: This paper turns the scholarly spotlight onto an overlooked aspect of the Ontario municipal system by exploring the issue of county government reform in four selected communities in southern Ontario. Various proposals for county government reform have been advanced by the provincial government during the last quarter-century; here we consider the “common sense” approach to municipal government reform adopted by the Harris government after its election in 1995. We analyse how four counties have responded to this concerted and forceful attempt to bring about major county restructuring. The study has two major objectives. First, it illustrates the forces that have at once advanced and constrained county government reform in recent years; second, it attempts to explain major differences in the manner in which individual counties have responded to the Harris government's drive for reform. Finally, the paper concludes with some reflections on the viability of rural government in Ontario in the light of the substance and process of county government reform. Sommaire: Cet article examine un aspect négligé du système municipal ontarien en explorant la question de la réforme des gouvernements de comté dans quatre communautés choisies du sud de l'Ontario. Le gouvernement provincial a fait diverses propositions de réforme du gouvemement de comté au cours du demier quart de siècle; ici, nous examinons l'approche basée sur le « ban sens » adoptée par le gouvernement Harris en ce qui concerne les gouvernements municipaux, après son élection en 1995, et nous analysons la manière dont quatre comtés ont réagi à cette tentative concertée et vigoureuse de déclencher une forte restructuration au niveau du comté. Cette étude a deux grands objectifs. Premièrement, elle illustre les forces qui ont à la fois promu et retenu la réforme des gouvernements de comté au cours de ces dernières annèes; deuxièmement, elle essaie d'expliquer les principaux écarts dans la façon dont chaque comté a réagi aux efforts de réforme du gouvemement Harris. Enfin, I'article offer quelques réflexions sur la viabilité du gouvernement rural en Ontario à la lumière du fond et du processus de réforme des gouvernements de comté.     

The Canada Revenue Agency as separate employer: Anomaly or model for the future?

Abstract: In 1999, Revenue Canada became the Canada Customs and Revenue Agency (CCRA), with a governance model that combines traditional ministerial responsibility in program areas and Crown corporation governance in internal management. The greatest changes were in human resources management, where the agency became a separate employer, providing a rare opportunity to design from first principles. This article discusses the factors that led to the single most ambitious federal government “alternative service delivery” project. It then looks at the agency's governance model and the development and implementation of its human resources management regime, which sought to meet agency business requirements while responding to criticisms of the mainstream public‐service model. The agency's workforce is on the scale of the larger provincial governments, and it provides extensive support to the provinces and territories, compounding the need for innovative governance and human resources management. The circumstances of moving to agency status and later reinforcements have contributed to its success and make it unlikely that the decision will be reversed, notwithstanding the later return of the Customs function to the mainstream public service. Tensions with broader public‐service management objectives make it equally unlikely that the move will be replicated on a large scale. Sommaire : En 1999, Revenu Canada est devenu l'Agence des douanes et du revenu du Canada (ADRC), dotée d'un modèle de gouvernance qui associe la responsabilité mi‐nistérielle traditionnelle dans les domaines de programmes et la gouvernance des sociétés d'État pour la gestion interne. Les plus grands changements se sont produits dans la gestion des ressources humaines, lorsque l'Agence est devenue un employeur distinct, fournissant une rare occasion de conception à partir des principes de base. Le présent article aborde les facteurs qui ont conduit au projet le plus ambitieux « diversification des modes de prestation de services » du gouvernement fédéral. Il se penche ensuite sur le modèle de gouvernance de l'Agence et l'établissement et la mise en œuvre de son régime de gestion des ressources humaines, qui a cherchéà répondre aux exigences opérationnelles de l'Agence tout en faisant face aux critiques du modèle de service public ordinaire. La main‐d'œuvre de l'Agence est d'une échelle équivalente à celle des plus grands gouvernements provinciaux, et elle apporte un important soutien aux provinces et territoires, combinant le besoin d'innovation en matière de gou‐vernance et de gestion des ressources humaines. Les circonstances de la transition au statut d'Agence et des renforcements subséquents ont contribuéà son succès et rendent bien improbable que la décision soit infirmée, compte non tenu du retour ultérieur de la fonction de Douanes au service public ordinaire. Les tensions qui accompagnent les plus vastes objectifs de gestion du service public rendent également improbable que l'initiative se reproduise à une grande échelle.     

Administrative styles and the Iimits of administrative reform: A neo‐institutional analysis of administrative cuIture

Abstract: Students of organizational behaviour have always been concerned with understanding the manner in which complex organizations ‐ including systems of public administration ‐ tend to create distinctive organizational cultures and the impact these cultures have on their activities and outputs, including their prospects for reform. Recently, neo‐institutional accounts of social and political life have provided a new entry point to the analysis of administrative cultures and administrative reform. For neo‐institutionalists, the institutional structure of an organization creates a distinct pattern of constraints and incentives for state and societal actors that define and structure actors' interests and channel their behaviour. The interaction of these actors generates a particular administrative logic and process, or “culture.” However, since institutional structures vary, a neo‐institutional perspective suggests that there will be many different kinds of relatively long‐lasting patterns of administrative behaviour, each pattern being defined by the particular set of formal and informal institutions, rules, norms, traditions and values, and many different factors affecting the construction and deconstruction of each pattern. Following this neo‐institutional logic, this article develops a multilevel, “nested” model of administrative styles and applies it to patterns of convergence and divergence in administrative reform in many jurisdictions over the past several decades. Sommaire: Les étudiants en comportement organisationnel ont toujours été soucieux de comprendre la manière dont les organismes complexes ‐ y compris les systèmes d'administration publique ‐ ont tendance à créer des cultures organisationnelles par‐ticulières et l'impact qu'ont ces cultures sur leurs activités et résultats, y compris leurs perspectives de réformes. Récemment, les comptes rendus néo‐institutionnels de la vie sociale et politique ont foumi une nouvelle ouverture à l'analyse des cultures et de la réforme administratives. Pour les néo‐institutionnalistes, la structure institutionnelle d'un organisme crée un modèle distinct de contraintes et d'encoura‐gements pour les acteurs de la société et de 1'État qui définissent et structurent les interéts des acteurs et canalisent leur comportement. Linteraction de ces acteurs génère une logique et un processus administratifs particuliers, que l'on appelle °Culture.Cependant, comme les structures institutionnelles varient, une perspective néo‐institutionnelle laisse entendre qu'il y aura de nombreuses sortes de modèles de comportement administratif relativement durables: chaque modèle est défini par I'ensemble particulier d'institutions, de règles, de normes, de traditions et de valeurs formelles et informelles qui le composent, ainsi que de nombreux dif‐férents facteurs influant sur la construction et la déconstruction de chaque modèle. En suivant cette logique néo‐institutionnelle, le présent article élabore un modèle de styles administratifs à diffbrents niveaux et I'applique aux modéles de convergence et de divergence en réforme administrative dans de nombreuses juridictions au cours des demiéres décennies.     

Health‐care reform and the dimensions of professional autonomy

Abstract: A “managed competition” model was introduced in the Canadian province of Ontario as part of the government's reform of home care. With this model, it was assumed that competitive forces would encourage quality while driving down costs. While such reforms often achieve cost controls by constraining the incomes and practices of health‐care workers, there has been relatively little analysis of the extent to which self‐governing health‐care professionals, particularly those outside of medicine and nursing, may experience a decline in their ability to control the content and context of their professional work. In this article, the authors analyse the results of thirty‐six in‐depth interviews with representatives of Community Care Access Centres (CCACs), the organizations that purchase and coordinate the delivery of home‐care services, and rehabilitation provider agencies to examine the impact of Ontario's managed competition reform on rehabilitation professionals. Findings suggest that the impact of the reform varied across the economic, political, and clinical dimensions of professional autonomy and that, despite a general loss of autonomy under the managed competition model, market forces also served to mitigate the loss of autonomy, thus contributing to a remarkable resilience of professional autonomy. Sommaire: Un modèle de « concurrence dirigée » a été introduit récemment dans la province canadienne de l'Ontario dans le cadre de la réforme gouvernementale des soins à domicile. Avec ce modèle, il était présumé que les forces de la concurrence encourageraient la qualité tout en faisant baisser les coûts. Alors que de telles réformes parviennent souvent à maîtriser les coûts en réduisant les revenus et les pratiques des travailleurs de la santé, il y a eu relativement peu d'analyses de faites sur la mesure dans laquelle les professionnels de la santé autonomes, particulièrement ceux qui exercent en dehors de la médecine et de la profession infirmière, connaissent une perte de contrôle sur le contenu et le contexte de leur travail professionnel. Dans le présent article, les auteurs analysent les résultats de trente‐six entrevues en profondeur menées auprès de représentants des Centres d'accès aux soins communautaires (CASC), organismes qui achètent et coordonnent la prestation des services de soins à domicile, et organismes de prestation de soins de réadaptation, afin d'examiner les conséquences de la réforme de la concurrence dirigée de l'Ontario sur les professionnels de la réadaptation. Les résultats laissent entendre que l'effet de la réforme a varié en fonction des dimensions économiques, politiques et cliniques de l'autonomie professionnelle et que, malgré une perte d'autonomie générale liée au modèle de concurrence dirigée, les forces du marché ont également permis d'atténuer la perte d'autonomie, contribuant ainsi à la remarquable résilience dont font preuve ces professionnels en la matiére.     

Exporting governance: Lithuania adapts a Canadian policy management model

Abstract: Lithuania's efforts to join the European Union were faltering in the late 1990s. A moribund policy management system offered scant hope for quick reversal. To break the impasse, Lithuania's prime minister negotiated a unique, CIDA‐funded project to modernize their decision‐making system by partnering with the Ontario Public Service and the Institute of Public Administration of Canada. Although slow to gain traction, inspired leadership by a new Lithuanian prime minister, his chancellor and government secretary re‐energized efforts to adapt an Ontario policy management model, which endures today. The results, in terms of pace and scope of reform, were impressive. But did they make a difference? In the absence of useful public benchmarks from oecd governments, the project collaborated with the World Bank to develop its own set of indicators for each stage of the policy process. Two surveys, conducted in 2000 and 2002, revealed a dramatic turnaround, underscoring how major change can be quickly implemented when supported by determined leadership. This article reviews the project, the survey methodology and results. Given the centrality of Ontario to Lithuania's reform, the article concludes with a cursory exploration of whether the province applies its own best practices. The answer, not surprisingly, is that it does so, sometimes. Sommaire: Les efforts déployés par la Lituanie pour se joindre à l'Union européenne s'affaiblirent à la fin des années 1990. Un système moribond de gestion des politiques offrait peu d'espoir d'un revirement rapide. Pour mettre fin à l'impasse, le Premier ministre de la Lituanie a négocié un projet unique financé par lacdi pour moder‐niser leur système de prise de décision, en établissant un partenariat avec la Fonction publique de l'Ontario et l'Institut d'administration publique du Canada. Même si ce projet fut lent à démarrer, un leadership inspiré par le nouveau Premier ministre litu‐anien, son chancelier et secrétaire d'État relança les efforts pour adapter un modèle ontarien de gestion des politiques, qui se trouve toujours en place aujourd'hui. Les resultats, en termes de rapidité et de portée de la réforme, furent impressionnants. Mais ont‐ils changé quelque chose? En l'absence de points de repère publics utiles de la part des gouvernements de locde , le projet a collaboré avec la Banque mondiale au développement de ses propres indicateurs pour chaque étape du processus de politique. Deux enquêtes, menées en 2000 et 2002, ont révélé un redressement remar‐quable, soulignant comment un changement majeur peut être rapidement mis en ceuvre lorsqu'il a I'appui d'un leadership déterminé. Cet article passe en revue le projet, la méthodologie et les résultats des enquêtes. Étant donné la grande importance de l'Ontario dans la réforme de la Lituanie, en conclusion, l'article examine brièvement si la province applique elle‐même ses meilleures pratiques. La réponse, qui n'est pas surprenante, est que oui, elle les applique…Parfois.     

Affirmative action for women: more than a case of simple justice

Abstract: The point of departure for this essay is that society ought to equalize income between genders. However, the empirical evidence shows that affirmative action in the federal government, particularly quota hiring, is based on a false picture of the causes of the gender income gap and on an incomplete picture of the consequences of affirmative action. The gender gap is not caused primarily by employer discrimination but by educational segregation and by heavy and unequal family burdens. The proponents of quota hiring for women overlook the unintended societal impacts of the program. In the name of equality and justice, affirmative action does injustice to low-income women, to low-status men, and to mothers who work at home. Affirmative action also ignores the dilemma of negative fertility and its implications for pension fundability and the ability of society to care for the aged. The essay discusses reforms in income taxation, public pensions, education and job structure as alternatives to quota hiring. These reforms would favour women while remaining neutral between social classes and between women who work at home and women in the paid labour force. The suggested changes would not accelerate the decline in Canada's fertility rates. Sommaire. L'auteur prend pour hypothèse que la société se doit d'égaliser les salaires entre les hommes et les femmes. Mais s'appuyant sur des données empiriques, il montre que les programmes d'action positive au gouvernement fédéral, notamment les systèmes de contingentement à l'embauche, sont fondés sur me conception erronée des causes de la disparité salariale entre les sexes et sur une image incomplète des conséquences de l'action positive. Le fossé des sexes ne résulte pas principalement d'une discrimination pratiquée par les employeurs mais de la ségrégation dam le domaine de I'éducation, ainsi que de l'inéquité dans le partage des tâches familiales. Ceux qui préconisent l'établissement de contingentements à l'embauche pour les femmes oublient les répercussions sociétales cachées d'un tel programme. Au nom de l'égalité et de la justice, l'action positive fait preuve d'injustice envers les femmes à faible revenu, les hommes à bas statut et les mères de famille travaillant au foyer. L'action positive ignore également le dilemme des indices négatifs de fécondité ainsi que les répercussions de ce phénomène sur le financement des régimes de pension et sur les possibilités qu'a la société de prendre en charge les personnes âgées. L'auteur étudie les réformes du système fiscal, des régimes publics de pension, de l'éducation et des structures d'emploi en tant que solutions de rechange à l'établissement de systèmes de contingentement à l'embauche. De telles réformes seraient favorables aux femmes, sans différencier entre les classes sociales, ni entre les femmes qui travaillent au foyer et celles qui travaillent à l'extérieur. Les changements suggérés n'accéléreraient pas le fléchissement de l'indice de fécondité au Canada.     

Local government priorities for the eighties

Abstract. What conditions of society will circumscribe the options for local government in the 1980s? An economy in transition to something quite different from that which we have known, but not yet describable; public attitudes which reflect substantially altered values from the growth and consumerism obsessions of the fifties and sixties; financial constraints which maintain local government in a state of crisis dependency; and complex intergovernmental relations still developing institutional forms to rationalize decision-making in the public sector. Each level of government has some options, the choice among which will help determine the nature of local government in the eighties. The federal options revolve around the Ministry of State for Urban Affairs. Provincial options revolve around degrees of municipal autonomy. Municipal options are available in social planning, corporate planning, structural reform, administrative professionalism, and political organization. The recommended priority is for maximum decentralization of governmental authority and resources consistent with human and democratic values, pluralism, and a reasonable degree of economy and effectiveness. The creative interaction of citizen, politician, and administrator has its greatest potential at the local level. Sommaire. Queues seront les caractéristiques de la société qui délimiteront les options offffertes aux administrations locales pendant les années quatre-vingts? On pourrait citer les points suivants: une économie en train d'évoluer et de prendre une forme tout à fait différente de ce que nous avons connue jusqu'à présent, si différente qu'il est en fait: impossible de la décrire à ce stade; chez le public, des attitudes reflétant des valeurs se différenciant fortement des tendances d'un monde qui, pendant les années cinquante et soixante, était obsédé par la croissance et la défense du consommateur; des contraintes financières qui maintiennent les administrations locales dans un état de sujétion entretenu par une succession de crises; et des relations intergouvernementales complexes continuant encore d'élaborer des systèmes institutionnels destinés à rationaliser la prise des décisions dans le secteur public. Chaque palier de l'administration publique dispose de quelques options, et le choix qui sera fait parmi celles-ci contribuera à déterminer la nature de l'administration locale pendant les années quatre-vingts. Les options fédérales sont du ressort du Ministère d'Etat chargé des Affaires urbaines. Les options provinciales se situent aux divers niveaux où s'exerce l'autonomie municipale. Pour les municipalités, il existe des options dans les domaines de la planification sociale, de la planification des entreprises commerciales, de la réforme des structures, du maintien d'un niveau élevé de compétences professionnelles dans l'administration, et de l'organisation politique. La priorité recommandée consiste à décentraliser au maximum l'autorité et les ressources gouvernementales tout en cherchant à preserver les valeurs humaines et démocratiques, le pluralisme et, dans une mesure raisonnable, la rentabilité et l'efficacité. L'interaction novatrice entre le citoyen, l'homme politique et l'admmistrateur est potentiellement des plus élevée au niveau local.     

Accountabifity of senior public servants to Parliament and its committees

Abstract: The administrative accountability of senior public servants for the execution of ministerial decisions is an important contribution to public confidence and trust in parliamentary democracy. Recent experience in the Ontario and federal legislatures, however, has questioned the effectiveness and fairness of the present system of accountability and injured that trust and confidence. These questions may be traced to the limitations of comprehensive auditing practices in governments, the effects of partisanship in parliamentary committees and the tendency of the news media to give disproportionate attention to accounts of alleged mismanagement. The Lambert Commission's proposals for xi improved system of accountability for deputy ministers, in the author's view, offer some valid directions for improvement but underestimate the need for parliamentary reforms to reduce partisanship and increase informed supervision of the process by elected representatives. The paper concludes with a review of the criteria that ought to govern changes to the existing regime of administrative accountability if parliamentary members and senior public servants are to cooperate in developing mechanisms that are both fair and effective. Sommaire: Dans une démocratie parlementaire, la responsabilité administrative des hauts fonctionnaires concentant l'exécution des décisions ministérielles est un élément qui contribue d'une façon notable à inspirer la confiance du public. Toutefois, de récents évéements, à la Chambre des Communes comme à la l'Assemblée legislative de l'Ontario, ont jeté le doute sur l'efficacité et sur la justice du système actuel de responsabilité des hauts fonctionnaires et ont miné la confiance du public. Ces problèmes découlent des limites inhéentes à l'ensemble des méthodes de vérification des gouvernements, de l'esprit de pxti régnant dam les comités parlementaires et de la tendance qu'ont les médias à donner une importance démesurée aus prétendues erreurs de gestion. De l'avis de l'auteur, les propositions avancées par la commission Lambert pour améliorer le système selon lequel les sous-ministres rendent des comptes comprennent des orientations valables mais sous-estiment la nécessité de réformes parlementaires permettant de réduire l'esprit de parti et d'accroitre la supervision du processus par les représentants élus. En conclusion, l'étude examine les crithres qui devraient guider les changements à effectuer dans le régime existant de responsabilité administrative, afin que les membres du Parlement et les hauts fonctionnaires travaillent ensemble à concevoir des mécanismes à la fois justes et efficaces.     

Advising for impact: lessons from the Rae review on the use of special‐purpose advisory commissions

Abstract: Ontario's recent Postsecondary Review, led by former premier Bob Rae, was dramatically more successful than previous reviews by special‐purpose advisory commissions on postsecondary education conducted in Ontario. The authors argue that the success of special‐purpose advisory commissions ‐ defined as the extent to which a commission's recommendations are implemented in a timely way ‐ is dependent on environmental variables (such as the economy, fiscal situation and political cycle), process variables (such as reporting relationships, characteristics of the commissioners and stakeholder strategies) and the political acuity with which the commission develops recommendations that can command broad public support. The Rae review benefited from political conditions that favoured stronger investments in postsecondary education, despite a difficult fiscal situation. The report also benefited from a stakeholder community that was able to put aside most internal differences for the sake of a perceived common good. Within this environment, the review created a highly focused process that involved extensive consultation, the support of expert panel members and frequent interaction with decision‐makers. The review developed recommendations that were sensitive to long‐standing patterns of public opinion, articulated new public goals, recognized the important role to be played by each major stakeholder and proposed a new institution to entrench positive change in the long term. This experience offers lessons for governments, stakeholders and future commissions on how to manage special‐purpose advisory commissions in a way that maximizes their policy impact. Sommaire: La récente étude de l'éducation post‐secondaire en l'Ontario, menée par l'ancien premier ministre provincial Bob Rae, a remporté beaucoup plus de succès que les études antérieures entreprises en Ontario par des commissions consultatives spécialisées en éducation post‐secondaire. Les auteurs prétendent que le succès des commissions consultatives spécialisées ‐ défini par la mesure dans laquelle les recommandations d'une commission sont mises en œuvre de façon adéquate ‐ dépend de paramètres environnementaux (tels que l'économie, la situation financière et le cycle politique), de paramèrres de traitement (tels que les rapports hiérarchiques, les caractéristiques des commissaires et les stratégies des intervenants) et de l'acuité politique avec laquelle la commission élabore des recommandations qui peuvent susciter une forte adhésion du public. l'étude Rae a bénéficié d'un contexte politique favorable à de solides investissements dans l'éducation post‐secondaire, malgré une situation financière difficile. Le rapport a également tiré parti d'une communauté d'intervenants qui ont pu mettre de côté la plupart de leurs différences internes au profit de l'intérêt commun. Dans ce contexte, l'étude a donné lieu à un processus hautement focalisé qui a comporté de nombreuses consultations, l'appui des membres d'une commission d'experts, et de fréquentes interactions avec les décisionnaires. l'étude a mis au point des recommandations sensibles aux tendances ancrées dans l'opinion publique, a formulé de nouveaux objectifs publics, a reconnu l'importance du rôle à jouer par les principaux intervenants et a proposé qu'une nouvelle institution garantisse des changements positifs à long terme. Cette expérience offre des leçons aux gouvernements, aux intervenants et aux futures commissions sur la manière de gérer les commissions consultatives spécialisées afin de maximiser l'impact de leurs politiques.     

Policy trade-offs in “home care”: the Ontario example

Abstract: As Canada enters the twenty-first century, its highly prized program, medicare, is undergoing radical transformation. With technological change and the restructuring of health systems, the locus of care is shifting from institutions to the home. As a result, care that was formerly publicly financed under the Canada Health Act is technically becoming de-insured. This paper analyses the reform of community-based long-term care services in Ontario from 1985 to the present. During this period, three different parties, the Liberals, the ndp and the Progressive Conservatives, in turn, formed the government. Four different models were put forward before the current model was adopted by the current pc government. Each of these models is analysed with respect to design decisions that must be made in the policy dimensions of financing, delivery and allocation and evaluated in terms of equity, liberty, security and efficiency. Underlying the debate in Ontario was a fundamental disagreement about the role of government, reflected in views about the responsibilities of individuals and their families, and the appropriate place of for-profit organizations within a publicly funded system. The reform of this sector has significance that goes beyond its boundaries, with wider implications and warnings for health care in general. Sommaire: Au moment même où le Canada se trouve au seuil du vingtième siècle, son très populaire régime d'assurance-maladie subit une transformation radicale. À cause de l'évolution technologique et de la restructuration du systéme de soins de santé, le fardeau de ces soins se déplace des institutions vers les foyers. Par conséuent, des soins auparavant financés par les deniers public en vertu de la Loi cana-dienne sur la santé deviennent techniquement non-assurés. Dans cet article, on analyse la réforme des services ontariens de soins à long terme axés sur la communauté, de 1985 áG ce jour. Pendant cette période, trois partis differents, les Libéraux, les Né-démocrates et les Progressistes conservateurs ont formé le gouvernment à tour de rôle. Quatre modèles différents ont été préconisés avant l'adoption du modèle actuel par le gouvernement progressiste conservateur qui est aujourd'hui au pou-voir. On y analyse chacun de ces modèles quant aux décisions conceptuelles á faire pour les politiques de financement, de prestation et d'allocation, et chaque modèle doit être évalué en termes d'équité, de liberté, de sécurité et d'efficacité. À l'arrièreplan du débat, en Ontario, il y avait un désaccord fondamental sur le rôle du gouvemement, que reflétaient les opinions concemant la responsabilité des citoyens et de leurs familles ainsi que sur la place appropriée des organismes à but lucratif à au sein d'un système financéà même les derniers publics. La réforme de ce secteur a des répercussions non seulement sur le secteur hi-même mais aussi sur les soins de santé en général.     

Extending the realm of health policy with a “new public health” approach: A comparative look at the Canadian and Swedish national experiences

Abstract: Modern health‐care systems in OECD countries were built around hospitals and the preferences of organized medicine and are largely focused on acute‐care services and services provided by doctors. Starting in the early 1980s, however, the professionalization in several countries of trades traditionally involved in health promotion, together with the constitution of a group of researchers in social epidemiology and the corresponding development of specialized schools and research centres, brought new actors into health policy‐making worldwide. This led to the extension of contemporary health policy beyond the post‐war bio‐medical model into population health promotion and social policy. This article describes and analyses the means (and limitations) used by Canada and Sweden for extending the action radius of health policies. Results show that national policies in health promotion beyond the health sector contributed above all to developing and legitimizing an official discourse that presents social problems as factors affecting social inequalities in health. Health promotion represented a tool for maintaining central social norms, as national governments were re‐defining their role in social policy. Sommaire: Les systèmes modernes de soins de santé dans les pays de l'OCDE ont été construits autour d'hôpitaux et des préférences de la médecine organisée et sont essentiellement axés sur les services de soins intensifs de courte durée et les services médicaux. Cependant, depuis le début des années 1980, la professionnalisation des métiers traditionnellement impliqués dans la promotion de la santé survenue dans plusieurs pays, associée à la constitution d'un groupe de chercheurs en épidémiologie sociale et le développement d'écoles et de centres de recherche spécialisés ont introduit de nouveaux acteurs dans l'élaboration de politiques en matière de santéà l'échelle mondiale. Cela a entraîné une transformation de la politique de la santé contemporaine, qui a dépassé le modèle biomédical d'après‐guerre pour s'étendre à la promotion de la santé de la population et à la politique sociale. Le présent article décrit et analyse les moyens utilisés par le Canada et la Suède pour étendre le rayon d'action des politiques de la santé et les limites auxquelles ils font face. Les résultats indiquent que les politiques nationales visant la promotion de la santé au‐delà du secteur de la santé ont contribué avant tout à développer un discours officiel qui présente les problèmes sociaux comme des facteurs ayant une incidence sur les inégalités sociales de la santé. La promotion de la santé a représenté un outil pour maintenir des normes sociales nationales, alors que les gouvernements centraux redéfinissaient leur rôle en matière de politique sociale.     

Executive and legislature in Ontario: a case study on governmental reform

Abstract. In pursuit of the search common to many governments for a more rationalistic approach to policy-making, Ontario in the 1970s engaged in massive restructuring of its executive and administration. As that was nearing completion, a more modest essay at reform of the legislature was undertaken and is still in progress. The central argument of this paper is that the dominant drive on the executive-administrative side was to reduce rationality to technocratic efficiency (though more recent developments have offset that trend to an extent), while legislative reform to date has at best been a small beginning at reducing executive dominance over the legislature (though a potential is noted at the end of the paper for enhancing the legislature's role). Moreover, the two reform movements have so far followed parallel rather than intersecting courses, thus leaving the basic democratic issues of responsiveness and accountability largely untouched. Sommaire. Dans sa recherche d'une approche plus rationnelle pour l'établissement des politiques, recherche qui est commune à bien des gouvernements, l'Ontario s'est lancé en 1970 dans une restructuration massive du gouvernement et de son administration. Celle-ci éant presque terminée, il tenta plus modestement de reformer le Parlement et cette réforme se poursuit à l'heure actuelle. La thèse de l'auteur de cette communication est que le principal effort du côte du gouvernement et de l'administration a consistéà ramener la rationalisation à l'efficacité technocratique (bien que les développements les plus récents aient renversé la vapeur dans une certaine mesure), alors que jusqu'ici la réforme du Parlement a tenté timidement de réduire la domination du gouvernement sur le Parlement (bien que l'auteur mentionne à la fin de l'exposé la possibilité d'accroître davantage le rôle de la législature). De plus, les deux mouvements de réforme ont suivi jusqu'à présent des routes parallèles, ce qui laisse pratiquement intactes les questions fondamentales de la responsabilité et du contrôle.