Extending the realm of health policy with a “new public health” approach: A comparative look at the Canadian and Swedish national experiences

Abstract: Modern health‐care systems in OECD countries were built around hospitals and the preferences of organized medicine and are largely focused on acute‐care services and services provided by doctors. Starting in the early 1980s, however, the professionalization in several countries of trades traditionally involved in health promotion, together with the constitution of a group of researchers in social epidemiology and the corresponding development of specialized schools and research centres, brought new actors into health policy‐making worldwide. This led to the extension of contemporary health policy beyond the post‐war bio‐medical model into population health promotion and social policy. This article describes and analyses the means (and limitations) used by Canada and Sweden for extending the action radius of health policies. Results show that national policies in health promotion beyond the health sector contributed above all to developing and legitimizing an official discourse that presents social problems as factors affecting social inequalities in health. Health promotion represented a tool for maintaining central social norms, as national governments were re‐defining their role in social policy. Sommaire: Les systèmes modernes de soins de santé dans les pays de l'OCDE ont été construits autour d'hôpitaux et des préférences de la médecine organisée et sont essentiellement axés sur les services de soins intensifs de courte durée et les services médicaux. Cependant, depuis le début des années 1980, la professionnalisation des métiers traditionnellement impliqués dans la promotion de la santé survenue dans plusieurs pays, associée à la constitution d'un groupe de chercheurs en épidémiologie sociale et le développement d'écoles et de centres de recherche spécialisés ont introduit de nouveaux acteurs dans l'élaboration de politiques en matière de santéà l'échelle mondiale. Cela a entraîné une transformation de la politique de la santé contemporaine, qui a dépassé le modèle biomédical d'après‐guerre pour s'étendre à la promotion de la santé de la population et à la politique sociale. Le présent article décrit et analyse les moyens utilisés par le Canada et la Suède pour étendre le rayon d'action des politiques de la santé et les limites auxquelles ils font face. Les résultats indiquent que les politiques nationales visant la promotion de la santé au‐delà du secteur de la santé ont contribué avant tout à développer un discours officiel qui présente les problèmes sociaux comme des facteurs ayant une incidence sur les inégalités sociales de la santé. La promotion de la santé a représenté un outil pour maintenir des normes sociales nationales, alors que les gouvernements centraux redéfinissaient leur rôle en matière de politique sociale.     

Health-care reform in Alberta

Abstract: Over the past forty years, the Canadian health-care system has undergone many changes and realized many achievements. Universal coverage, organizational simplicity, high status of health together with a high level of public satisfaction indicate success of the system. And yet, the health-care system began to show signs of strain. Changing consumer expectations, mounting health-care expenditures and a continued emphasis on the institutional sector contributed to the down-side of the success. In response to this, the Alberta government initiated fundamental reform of this complex system. This paper chronicles Alberta's approach in reforming and restructuring the health-care system. It reviews a number of developmental and policy initiatives that set the stage for a health-care reform mind-set in the province. It reviews Alberta's approach to health-care reform from its initial stages to the development of the first Three-Year Business Plan for Health through to the formation of a regionalized health-care system. The paper concludes by offering some preliminary observations of this reform process. Sommaire: Au cours des quarante dernières années, le réseau des soins de santé au Canada a subi de nombreux changements et a beaucoup réalisé. La couverture universelle, la simplicité organisationnelle, un excellent standard de santé ainsi qu'un niveau élevé de satisfaction du public sont autant d'indices de réussite du système. Et pourtant, le réseau des soins de santé a commencéà révéler des symptômes problématiques. L'évolution des attentes des consommateurs, l'augmentation des dépenses consacrées à la santé ainsi que l'accent placé sur le secteur institutionnel sont venus grever ce succès. Pour faire face à ces changements, le gouvernement de l'Alberta a lancé une réforme fondamentale de ce réseau complexe. Cet article présente l'approche de l'Alberta en matière de réforme et de restructuration du réseau des soins de santé. II passe en revue un certain nombre d'initiatives de politique et de développement qui ont obtenu l'appui du public pour la réforme du système. L'article examine la méthodologie de l'Alberta en matière de réforme des soins de santé, à partir de ses premières étapes jusquapos;à la mise au point du premier plan de fonctionnement triennal pour la Santé, et l'établissement d'un systéme de santé régionalisé En conclusion, l'article présente quelques observations préliminaires sur ce processus de réforme.     

Privacy,confidentiality, and the use of Canadian health information for research and statistics

Abstract: Concern for privacy and confidentiality is a strategic barrier to the use of personal information for expanded Canadian health research and statistics, more effective services, and better use of resources. This article identifies such privacy concerns, seeks to explain them, and identifies various responses. Specific misgivings of privacy advocates must be addressed, if data protection problems are not to impede an improved national health information system. It is essential that legislation, policies, and practices affecting a national health information system enshrine the existence of a clear, functional separation between research and/or statistical and administrative uses of personal data. Ensuring true informed consent for secondary uses of personal information is a potential blockage to a strengthened health information system in Canada, since so much of the relevant data originates in unrelated transactional situations. The National Council on Health Information should actively promote the enactment of general data protection legislation for the public sector in the eight provinces without such laws in effect, since the existence of sound data protection, including an ombudsperson to promote implementation, will facilitate the development of an advanced health information system under controlled conditions. Sommaire: Le souci de protéger le caractère privé et confidentiel de certaines données constitue un obstacle stratégique à l'utilisation des renseignements personnels pour faire davantage de recherches et recueillir plus de statistiques sur la santé au Canada, pour mettre en place des services plus efficaces et pour faire meilleur usage des ressources. Cet article identifie de telles préoccupations face au respect de la vie privée, tente de les expliquer et y apporte diverses réponses. Les craintes exprimées par les défenseurs du droit à la vie privée doivent être apaisées pour que les problèmes de protection des données n'interferent pas avec la mise en place d'un meilleur système national de renseignements sur la santé. II est essentiel que les lois, les politiques et les pratiques relatives à un système national de renseignements sur la santéétablissent officiellement une séparation claire et fonctionnelle entre l'utilisation des données personnelles pour la recherche ou les statistiques et leur usage à des fins administratives. En exigeant le consentement explicite d'une personne en ce qui concerne les utilisations secondaires des données personnelles, on crée un obstacle potentiel à la mise sur pied d'un système consolidé de données sur la santé au Canada, car énormément de données pertinentes proviennent de situations transactionnelles sans relations. Le Conseil national d'information sur la santé devrait activement promouvoir l'implantation de lois générales sur la protection des données du secteur public dans les huit provinces où une telle législation n'existe pas actuellement. Car un système adéquat de protection des données, comprenant notamment un ombudsman chargé de veiller à l'application des lois, facilitera l'élaboration dans des conditions réglementées d'un système plus avancé de renseignements sur la santé.     

Health reform in Alberta: The introduction of health regions

Abstract: In 1994, the Government of Alberta passed the Regional Health Authorities Act to abolish nearly 200 existing local hospital and public health boards and replace them with seventeen regional health authorities. Consistent with the larger fiscal agenda, the government's intention was to address health‐care system efficiency through larger integrated management and governance structures. In this article, the authors examine why Alberta decided to create regional health authorities for the management and delivery of a significant range of health services. In examining the interaction of ideas, interests and institutions, the authors conclude that the government was partially successful in aligning existing institutional and interest relationships with an emerging political consensus about cost and sustainability of the health‐care system. Sommaire: En 1994, le gouvernement de l'Alberta a adopté la loi intitulée Regional Health Authorities Act (Loi sur les offices régionaux de santé) en vue d'abolir près de 200 commissions hospitalières et commissions de santé publique locales et de les remplacer par dix‐sept offices régionaux de la santé. Conformément au programme fiscal plus large, l'intention du gouvernement était d'examiner l'efficience du système des soins de santé grâce à des structures intégrées de gestion et de gouvernance plus vastes. Dans le présent article, les auteurs examinent les raisons pour lesquelles l'Alberta a décidé de créer des offices régionaux de la santé pour la gestion et la prestation d'une gamme importante de services de santé. Après avoir étudié les interactions d'idées, d'intérêts et d'institutions, les auteurs ont conclu que le gouvernement avait partiellement réussi à aligner les relations institutionnelles et les relations d'intérêts existantes sur un consensus politique émergent au sujet des coûts et de la viabilité du système de soins de santé.     

Reinvigorating publicly funded medicare in Ontario: new public policy and public administration techniques

Abstract: In the increasingly complex and “horizontal” environment of Canadian governmental decision‐making, the ability of governments to advance a major new policy initiative can be compromised or impeded by the often cumbersome systems evolved to ensure both due diligence and a comprehensive approach. In Ontario, the urgent and multi‐faceted health care reform agenda has been implemented using a new set of policy‐development and program‐implementation techniques. This paper summarizes those reforms. In doing so, it outlines the degree to which the reform agenda has been implemented using techniques and processes that have been grafted onto or even short circuited existing decision‐making systems. The paper also draws conclusions about the potential utility of the Ontario experience both for health care reform and for developing new mechanisms to implement challenging, time‐limited reform agendas within parliamentary systems of government with politically neutral civil services. Sommaire: Dans le contexte de plus en plus complexe et “horizontal” de la prise de décisions gouvernementale au Canada, l'aptitude des gouvernements à promouvoir une nouvelle initiative politique majeure peut être compromise ou entravée par la lourdeur des systèmes élaborés pour assurer une diligence raisonnable et une approche exhaustive. En Ontario, le programme de réforme des soins de santé, urgent et polyvalent, a été mis en œuvre grâce à un nouvel ensemble de techniques d‘élaboration de politiques et de mise en œuvre de programmes. Le présent article résume ces réformes. Ce faisant, il souligne comment le programme de réforme a été mis en œuvre grâce à des techniques et processus qui ont été greffés, ou qui ont même court‐circuité les systèmes de prise de décisions existants. L'article tire aussi des conclusions sur l'utilité possible de l'expérience de l'Ontario en ce qui concerne la réforme des soins de santé mais aussi la mise au point de nouveaux mécanismes pour exécuter des programmes de réforme difficiles, à délai déterminé, au sein de systèmes parlementaires de gouvernement avec des fonctions civiles politiquement neutres.     

When tinkering is not enough: provincial reform to manage health care resources

Abstract: Prompted by fiscal deficits and guided by recommendations of provincial review commissions, a number of provinces are restructuring their health care systems to iniprove resource management. British Columbia, Saskatchewan, Manitoba, Quebec, New Brunswick, and Nova Scotia have published comprehensive plans for health care reforms. The plans reveal a diversity of management approaches, including devolved structures in British Columbia, Saskatchewan, and Nova Scotia, strongly centralized, technocratic structures in Manitoba, and variations on these in the other provinces. Though impossible to judge a priori which approaches are most likely to improve management, a number of limitations can be observed in the newly created institutions that decrease the chances of achieving the stated goals. The changes represent a potential watershed in medicare's history as the provinces embark down divergent paths for planning and managing health care resources. They will provide an interesting natural experiment regarding the effectiveness of the alternative approaches to organizing health care systems as well as challenge some of medicare's principles and the concept of a national system. Sommaire: Sous la pression des déficits fiscaux et face aux recommandations de commissions d'enquête provinciales, plusieurs provinces restructurent actuellement leurs systêmes de santé pour améliorer la gestion des resources. La Colombie-Britannique, la Saskatchewan, le Manitoba, le Québec, le Nouveau-Brunswick et la Nouvelle-Éosse ont publié des plans détaillés de réforme de ces systèmes. Les plans adoptent toute une gamme de méthodes de gestion: des structures déléguées en Colombie-Britnnnique, en Saskatchewan et en Nouvelle-Écosse, des structures technocratiques fortement centralisées au Manitoba, et diverses variantes des deux dans les autres provinces. II est impossible de décider a priori quelles sont les méthodes les mieux adaptées pour améliorer la gestion, mais on peut d'ores et déjà noter, dans le cadre des institutions nouvellement créées, des limitations qui entravent la possibilité d'atteindre les objectifs énoncés. Ces changenients pourraient constituer un tournant critique dans l'évolution des systèmes d'assurance-maladie car les provinces empruntent maintenant des chemins divergents en ce qui concerne la planification et la gestion des ressources consacrées aux soins de santé Cela constituera une expérience empirique intéressante pour déterminer l'efficacité des diverses façons d'organiser les systèmes de soins de santé, tout en mettant en question certains principes de l'assurance-maladie ainsi que l'idée même d'un système national.     

Public health‐care provision in the Canadian provinces and American states

Abstract: While there are broad differences between the health‐care systems in Canada and the United States, sub‐national variation is significant in both countries (though more notably among American states), both in terms of the role of government in the provision of health‐care as well as outputs of the health‐care system such as access and cost‐control. Although this variation is rarely considered in comparisons of health‐care policy in the two countries, the value of using the United States as a comparative reference in contemporary policy debates in Canada would be considerably greater if such variations were utilized to augment the analytical leverage resulting from such comparisons. Sommaire: Alors que les différences entre les systèmes de soins de santé au Canada et aux États‐Unis sont importantes, l'écart infranational est considérable dans les deux pays (bien que plus notoire parmi les États américains) aussi bien en ce qui concerne le rôle joué par le gouvemement dans la prestation des soins de santé, que les extrants du système de soins de santé comme l'accès et le contrôle des coûts. Même si cet écart est rarement pris en compte dans les comparaisons de la politique de soins de santé des deux pays, le fait de recourir aux États‐Unis comme point de référence comparatif dans les débats aduels sur la politique au Canada aurait beaucoup plus de valeur si un tel écart était utilisé pour accroître le levier analytique résultant de telles comparaisons.     

Policy trade-offs in “home care”: the Ontario example

Abstract: As Canada enters the twenty-first century, its highly prized program, medicare, is undergoing radical transformation. With technological change and the restructuring of health systems, the locus of care is shifting from institutions to the home. As a result, care that was formerly publicly financed under the Canada Health Act is technically becoming de-insured. This paper analyses the reform of community-based long-term care services in Ontario from 1985 to the present. During this period, three different parties, the Liberals, the ndp and the Progressive Conservatives, in turn, formed the government. Four different models were put forward before the current model was adopted by the current pc government. Each of these models is analysed with respect to design decisions that must be made in the policy dimensions of financing, delivery and allocation and evaluated in terms of equity, liberty, security and efficiency. Underlying the debate in Ontario was a fundamental disagreement about the role of government, reflected in views about the responsibilities of individuals and their families, and the appropriate place of for-profit organizations within a publicly funded system. The reform of this sector has significance that goes beyond its boundaries, with wider implications and warnings for health care in general. Sommaire: Au moment même où le Canada se trouve au seuil du vingtième siècle, son très populaire régime d'assurance-maladie subit une transformation radicale. À cause de l'évolution technologique et de la restructuration du systéme de soins de santé, le fardeau de ces soins se déplace des institutions vers les foyers. Par conséuent, des soins auparavant financés par les deniers public en vertu de la Loi cana-dienne sur la santé deviennent techniquement non-assurés. Dans cet article, on analyse la réforme des services ontariens de soins à long terme axés sur la communauté, de 1985 áG ce jour. Pendant cette période, trois partis differents, les Libéraux, les Né-démocrates et les Progressistes conservateurs ont formé le gouvernment à tour de rôle. Quatre modèles différents ont été préconisés avant l'adoption du modèle actuel par le gouvernement progressiste conservateur qui est aujourd'hui au pou-voir. On y analyse chacun de ces modèles quant aux décisions conceptuelles á faire pour les politiques de financement, de prestation et d'allocation, et chaque modèle doit être évalué en termes d'équité, de liberté, de sécurité et d'efficacité. À l'arrièreplan du débat, en Ontario, il y avait un désaccord fondamental sur le rôle du gouvemement, que reflétaient les opinions concemant la responsabilité des citoyens et de leurs familles ainsi que sur la place appropriée des organismes à but lucratif à au sein d'un système financéà même les derniers publics. La réforme de ce secteur a des répercussions non seulement sur le secteur hi-même mais aussi sur les soins de santé en général.     

Privatization in British Columbia: lessons from the sale of government laboratories

Abstract: Among the more controversial privatizations that the Province of British Columbia announced in March 1987 were the sale of the soil, dairy and environmental laboratories. The last two performed testing to monitor private firms' compliance with provincial health and environmental regulations. A review of the three transactions offers lessons concerning both the process of privatization in British Columbia and the limits to privatization by contracting-out. Privatization of elements of government regulatory functions presents three problems: first, private sector contractors may be subject to conflict of interest; secondly, complex and costly contract-monitoring arrangements may be required to ensure the quality of work performed by contractors; and finally, failure of the contractual arrangements will have implications beyond the contract itself, ultimately affecting the government's ability to achieve its regulatory objectives. A striking feature of the privatization process was the inducements offered to government employees to get them to become private-sector contractors. The province even accepted uncompetitive bids from employee groups, contradicting its own primary objective of privatization, to increase efficiency based on competition. The case studies also demonstrate that transaction and transition costs of privatization may be substantial, particularly for small operations. Sommaire: L'une des privatisations les plus controversées annoncées par la Colombie-Britannique en mars 1987 fut la vente des laboratoires d'analyse des sols, des produits laitiers et de I'environnement. Il incombait aux deux derniers de ces établissements de procéder à des tests dans les entreprises privées pour s'assurer que les réglenients provinciaux sur la santé et l'environnement y étaient respectés. L'étude de ces trois transactions est révélatrice du processus de privatisation en Colombie-Britannique et des contraintes pouvant résulter de la sous-traitance. La privatisation de certains éléments de la fonction gouvernementale de réglementation présente trois probèmes: premièrement, les entrepreneurs du secteur privé peuvent se trouver en situation de conflit d'intérêt; deuxièmement, des dispositions complexes et coûteuses de surveillance des contrats peuvent s'avtrer nécessaires pour vérifier la qualité des travaux effectués par les entrepreneurs; et finalement, le manquement aux dispositions du contrat a des répercussions qui touchent non seulement celui-ci, mais nuit également à la capacité du gouvernement d'atteindre ses objectifs de réglementation. Un fait étonnant a accompagné le processus de privatisation: les employés du gouvernement ont t été invités à devenir des entrepreneurs privés. La province a même accepté des offres non concurrentielles de groupes d'employés, contredisant ainsi l'objectif premier de la privatisation, soit accroitre l'efficacité par la concurrence. En outre, les études de cas montrent que les coûts de transaction et de transition de la privatisation peuvent être considérables, surtout pour des opérations de petite emergure.     

Les enjeux de la privatisation des établissements de détention

Sommaire: Le mouvement de privatisation des prisons et des pénitenciers a connu un développement fdgurant dans les pays anglo‐saxons de 1990 à 2000. Depuis, plu‐sieurs administrations publiques, en particulier aux États‐Unis, ont réalisé que les avantages escomptés et annoncés par les grandes corporations du secteur privé n'étaient pas vraiment au rendez‐vous, au point ou on parle actuellement de l'éclate‐ment de la bulle de la privatisation. Le débat est aujourd'hui dominé par les positions extrêmes de l'entreprise privée ‐ qui continue à vanter ses établissements ‐ et des associations de défense de droits civiques et des syndicats, qui adoptent la position opposée. L'examen des recherches empiriques ayant été faites à ce sujet révèle que la majorité des études comparatives présentent des failles méthodologiques importantes qui ne permitting pas d'asseoir la prise de décision sur des bases solides. Il importe donc d'agir avec prudence dans ce secteur fortement influencé par des enjeux politiques, sociaux et communicationnels dont l'ampleur reste encore insoupconnée. Abstract: From 1990 to 2000, the trend towards the privatization of jails and penitentiaries in Anglo‐Saxon countries grew very rapidly. Since then, several public administrations, particularly in the United States, have come to realize that the benefits anticipated by the big corporations in the sector never actually materialized; in fact, we now talk of the bursting of the privatization bubble. Today, the debate is dominated by the extreme positions taken by private enterprise, which continues to boast about its institutions, and by human and trade‐union rights advocacy associations, which are adopting the opposite position. The review of empirical research on this topic indicates that most comparative studies have significant methodological flaws that undermine the foundations of the decision‐making process. It is therefore important to act with caution in this sector, which is highly influenced by political, social and communicational issues, the magnitude of which is yet unknown.     

The reciprocal dynamics of organizing and sense‐making in the implementation of major public‐sector reforms

Abstract: Drawing on a longitudinal study from the early years of implementation of health‐care networks in Quebec, this article describes how public‐sector managers deal with complex challenges when both organizational structures and organizational strategies are radically transformed simultaneously. The new organizations studied had to completely re‐shuffle roles and responsibilities of their management teams while making sense of their new mandate of developing a population‐focused approach to health problems – all the time maintaining day‐to‐day operations. The four health‐care networks studied proceeded somewhat differently to meet these reciprocal challenges. The study reveals the importance of balancing organizing initiatives (focused on structures) with “sense‐making” initiatives (focused on strategies), of developing capacities for sense‐making through the creation of key “sense‐maker/sense‐giver” positions whose occupants are able to ensure that conceptual activities engage people working at different levels, even as organizational structures are in flux, and of mobilizing external constraints and influences as opportunities and resources in sense‐making and organizing. Sommaire : Se fondant sur une étude longitudinale des premières années de la mise en œuvre des réseaux de soins de santé au Québec, cet article décrit la manière dont les gestionnaires du secteur public font face à des défis complexes, alors que les structures et les stratégies organisationnelles sont radicalement transformées simultanément. Les nouveaux organismes étudiés ont dû complètement remanier les rôles et les responsabilités de leurs équipes de gestion et comprendre leur nouveau mandat d'élaborer une approche axée sur la population pour ce qui est des problèmes de santé, tout en maintenant leurs activités au jour le jour. Les quatre réseaux de soins de santéétudiés ont travailléà relever ces défis réciproques d'une manière assez différente. L'étude révèle l'importance de trouver un équilibre entre les initiatives consistant à organiser (axées sur les structures) et les initiatives consistant à interpréter les faits (axées sur les stratégies) ; de perfectionner les capacités à interpréter les faits grâce à la création de postes clés d'«interpréteurs de faits», dont les titulaires veilleraient à ce que des activités conceptuelles fassent intervenir les gens travaillant à différents niveaux même lorsque les structures organisationnelles fluctuent continuellement; et enfin de tirer parti des contraintes et influences externes comme autant d'occasions et de ressources pour interpréter et organiser les faits.     

Obtaining public input for health‐systems decision‐making: Past experiences and future prospects

Abstract: Interest in finding more effective methods for public involvement in decision‐making about health systems is more widespread than ever in Canada since significant aspects of health‐care decision‐making were devolved from provincial governments to regional health authorities. Involving the public can be risky business, however, as the accountability and legitimacy of decisions made by governing authorities are often assessed against the nature and degree of interaction that occurs with the public. Consequently, decision‐makers in a variety of policy domains routinely struggle with questions about when it is appropriate to involve the public, what the most effective means are for doing this, and how to measure their success. The authors analysed these issues by documenting the experiences of health‐systems decision‐makers in two Canadian provinces (Ontario and Quebec) with public consultation and participation over the past decade. Their findings illustrate that despite the different roles and responsibilities held by Ontario and Quebec decision‐makers, decisions to consult with their communities are driven by the same basic set of objectives: to obtain information from and to provide information to the community; to ensure fair, transparent and legitimate decision‐making processes; and to garner support for their outcomes. Decision‐makers also acknowledged the need to rethink approaches for involving the public in decision‐making processes in response to the perceived failure of past public participation and consultation processes. While these experiences have clearly left some participation practitioners feeling beleaguered, many are approaching future community consultation processes optimistically with plans for more focused, purposeful consultations that have clear objectives and more formal evaluation tinged with a healthy dose of pragmatism. Sommaire: L'intérêt que I'on porte à trouver des méthodes plus efficaces pour inciter le public à participer à la prise de décisions au sujet des systèmes de santé ne cesse de grandir au Canada depuis que les gouvemements provinciaux ont transféré aux autorités régionales la responsabilité d'importants aspects de la prise de décisions dans ce domaine. Cependant, faire intervenir le public peut être une affaire délicate, car la transparence et la légitimité des décisions prises par les autorités existantes sont souvent évaluées par rapport à la nature et au degré d'interaction qui se produit avec le public. C'est pourquoi, les décideurs dans divers domaines de politiques ont généralement de la difficultéà déterminer quand il convient de demander I'avis du public, quels sont les moyens les plus efficaces pour le faire et comment mesurer leur succès. Nous avons analysé ces questions en documentant les expériences que les décideurs des systèmes de santé de deux provinces canadiennes (l'Ontario et le Québec) avaient eues en ce qui concerne les efforts de participation et de consultation publique au cours de la derniére décennie. Nos conclusions démontrent qu'en dépit des divers rôles tenus et diverses responsabilités assumées par les décideurs de I'Ontario et du Québec, leur déision de consulter leurs communautés est guidée par les mêmes principaux objectifs: obtenir de I'information de la communauté et lui en foumir; assurer des processus de prise de déisions justes, transparents et légitimes et obtenir I'aval de leur décision. Les décideurs ont également reconnu le besoin de repenser les approches visant à faire participer le public aux processus de prise de décisions suite à I'échec perçu des expériences antérieures de participation et de consultation du public. Alors que certains partisans de la participation ont été clairement découragés par ces expériences, un grand nombre envisagent avec optimisme les processus de consultation communautaire. Ils croient que les consultations pourraient être plus focalisées et plus déterminées visant des objectifs clairs et une évaluation plus formelle et empreinte d'une bonne dose de pragmatisme.     

Characteristics of an effective statistical system

Abstract: The objective of a national statistical system is to provide relevant, comprehensive, accurate and objective (politically untainted) statistical information. There are multiple uses for the information collected, but generally statistics are invaluable for monitoring the country's economic and social conditions, the planning and evaluation of government and private-sector programs and investments, policy debates and advocacy, and the creation and maintenance of an informed public. This paper discusses ten broad criteria for evaluating the efficiency of a national statistical system: the broad framework, including the legal one, as well as the rank and standing of the chief statistician; professional core values; non-political objectivity and the means used to ensure this; systems and approaches used to assess and meet federal priorities; systems and approaches used to assess and meet provincial (state) priorities; systems and approaches to assess and meet other users' priorities; mechanisms for the coordination of the statistical system; balancing priorities against available resources; serving the needs of different client groups; and generating a supportive environment. Sommaire: Le systéme statistique national vise à fournir des données pertinentes, complètes, exactes et objectives, ?est-à-dire à l'abri de l'ingérence politique. Cette information contribue à la réalisation de nombreux objectifs: elle permet de suivre l'évolution de la conjoncture économique et sociale du pays, de planifier et d'evaluer les programmes et les investissements dans les secteurs public et privé, de tenir des discussions sur les politiques et les défendre, ainsi que de voir à ce que le public soit toujours bien renseigné. Dix critères géneraux d'évaluation des systèmes statistiques nationaux sont analysés dans l'exposé: le cadre généaral, entre autres le volet juridique et la place occupée par le statisticien en chef; les valeurs professionnelles fondamentales; l'objectivité non politique et les mesures prises pour l'assurer; les systèmes et les méthodes servant àévaluer et respecter les priorites fédérates; les systèmes et les méthodes servant àévaluer et respecter les priorités des provinces (les états); les systèmes et les méthodes servant %aG évaluer et respecter les priorités d'autres utilisateurs; les mécanismes de coordination du système statistique; la mise en équilibre des priorités en fonction des ressources disponibles; la satisfaction des besoins de différents groupes de clients; la création d'un environnement favorable.     

Health reform and privatization in Alberta

Abstract: In 2000 the Government of Alberta passed legislation to regulate the activities of private health clinics in the provision of insured health services through contracts with regional health authorities. In seven years the interaction of ideas, interests, institutions, and external events forced the Government of Alberta to move from a non‐regulatory policy stance to a policy of stringent regulation. The legislation struck a balance among competing values relating to public and private sector roles, increased access and choice, regulation of the growth of public expenditures, and quality assurance. Sommaire: En l'an 2000, le gouvernement de l'Alberta a adopté une loi visant à réglementer les activités des cliniques de sante privées en matière de prestation de services de santé assurés par l'intermédiaire de contrats avec les offices régionaux de la santé. En sept ans, l'interaction d'idées, d'intérêts, d'institutions et d'événements externes a forcé le gouvernement de l'Alberta à passer d'une position de politique non exécutoire à une politique de réglementation rigoureuse. La loi établit un équilibre entre les valeurs opposées que représentent le rôle important du secteur privé, un accès et un choix accrus, la réglementation de la croissance des dépenses publiques et le contrôle de la qualité.     

The New Public Management theory and European health‐care reforms

Abstract: This article analyses the dynamics of health‐care reforms in Germany, the U.K., Switzerland, France and Italy. In light of the “New Public Management” (NPM) theory, the author discusses governments' attempts at providing better health‐care services for less. Health‐care reforms inspired by NPM meant opening up to competition and revamping service provision to improve organizational performance. These reforms also put the emphasis on outcomes measurements to improve insurers and providers' accountability, demanded greater decentralization of the decision‐making process (e.g., planning, investment and financing of health‐care services), and encouraged contracting‐out of public services and partnerships between the public and the private sector. While most features of the NPM theory were applicable to EU health‐care reforms, NPM was not a panacea: it advanced at different paces across nations, with some aspects of NPM being more appropriate in some countries but less so in others. It led to greater inequity and more bureaucracy in some, but not all, countries. Competition, a major characteristic of the NPM, did not necessarily lead to better health outcomes, and, unlike in other sectors, the application of NPM in health care meant larger providers (e.g., insurers, hospitals) and regulations have remained strong. Sommaire: Le présent article analyse la dynamique des réformes des soins de santé en Allemagne, au Royaume‐Uni, en Suisse, en France et en Italie. À la lumière de la théorie de la « Nouvelle administration publique » (NAP), l'auteur discute des tentatives menées par les gouvernements pour fournir de meilleurs services de soins de santéà un moindre coût. Les réformes des soins de santé inspirées par la NAP ont signifié l'ouverture à la concurrence et la réorganisation de la prestation des services pour améliorer la performance organisationnelle. Ces réformes ont également mis l'accent sur les mesures des résultats afin d'améliorer l'imputabilité des assureurs et des fournisseurs, ont exigé une plus grande décentralisation du processus de prise de décision (p. ex., planification, investissement, et financement des services de soins de santé), et ont encouragé la sous‐traitance des services publics et la formation de partenariats entre les secteurs public et privé. Alors que la plupart des éléments de la théorie de la NAP étaient applicables aux réformes des soins de santé de l'UE, la NAP n'a pas été la panacée : elle a progresséà des rythmes différents suivant les pays, certains aspects de la NAP étant plus appropriés dans certains pays que dans d'autres. Cela a entraîné une plus grande iniquité et plus de bureaucratie dans certains pays. La concurrence, une caractéristique importante de la NAP, n'a pas nécessairement entraîné de meilleurs résultats pour la santé et, à la différence d'autres secteurs, l'application de la NAP aux soins de santé a signifié de plus importants fournisseurs (p. ex., assureurs, hôpitaux) et le maintien de règlements solides.     

The Andersen‐Comsoc affair: Partnerships and the public interest

Abstract: In January 1997, Ontario's Ministry of Community and Social Scrvices (Comsoc) entered into a public‐private partnership with Andersen Consulting. Thc business transformation project was intended to support the Ontario Works program and Ontario Disability Support program. The provincial auditor subsequently reviewed the project and identified a number of problems. This particular case illustrates some of the key issues associated with public‐private partnerships in Ontario, and perhaps more generally. The article examines the government's managerialist agenda and the twin goals of downsizing the Ontario Public Service while increasing the involvement of business in program delivery. Analysis focuses on how the Ontario government conceives of partnership arrangements; the issue of differences in organizational power between public and private actors; the question of whether shared interests need necessarily exist between the parties; and the problem of securing accountability in partnership arrangements. It finds that collaborative partncrships and democratic accountability are in tension; public‐sector organizations risk entering public‐private partnerships in subordinate roles; and that divergent public and private purposes hampered the project. Moreover, the article suggests that the ministry's eventual corrective actions embraced traditional public administrative concerns. This development indicates that while recent managerialist reforms havc posed some challenge to public administration, it shows continued relevance in protecting the public interest. Sommaire: En janvier 1997, le ministère des Services sociaux et communautaires de l'Ontario a conch avec Andersen Consulting un partenariat entre secteurs public et privé. Le projet visait à appuyer le programme Ontario au travail et le Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées. Le vérificateur provincial a, par la suite, passé en revue le projet et a identifié un certain nombre de problèmes. Ce cas particulier illustre certaines des questions clés associées aux partenariats entre le secteur public et le secteur privé en Ontario, et peut‐être dans un champ plus vaste. L'artio cle examine le programme de nouveau management public du gouvernement let les deux objectifs jumeaux consistant à réduire la taille de la Fonction publique de l'Ontario tout en augmentant le rôe du secteur privé dans la prestation des programmes. L'analyse se centre sur la manière dont le gouvernement de l'Ontario conçoit les contrats de partenariat; la question des différences en matière de pouvoir organisationnel entre les intervenants des secteurs public et privé; la question de savoir si les parties doivent nécessairement partager des intérêts communs; et le problème de la garantie de l'imputabilité dans les contrats de partenariat. L'article montre qu'il existe des tensions dans les partenariats de collaboration par rapport à la responsabilité démocratique, que les organismes du secteur public risquent de conclure avec le secteur privé des partenariats où ils joueront des rôles subordonnés et que les objectifs divergents des secteurs public et privé ont été une entrave au projet. Par ailleurs, l'article laisse entendre que les mesures correctives prises finalement par le ministère ont tenu compte des préoccupations traditionnelles de l'administration publique. Cela indique que même si les récentes réformes de gestion ont posé certains défis à l'administration publique, elles visent toujours la protection de l'intérêt public.     

La responsabilisation du patient dans un contexte de télésoins à domicile

Sommaire: La volonté de transformation du système de santé est propice à une recrudescence du discours public sur la responsabilisation du patient. Les technologies d'information et de communication (tic ) sont régulièrement envisagées comme moyens pouvant permettre au patient d'exercer un rôle accru dans la prise en charge des questions de santé. Ce texte vise à cerner le sens de la responsabilisation dans un contexte de télésoins à domicile. L‘étude d'un service de suivi à domicile met en lumière l'un des quatre paradigmes d'interprétation de la responsabilisation du patient: le paradigme professionnel qui est orienté vers l'habilitation en matière de santé. Par une double lecture représentant les approches sociologique et psychologique, cette étude montre les possibilités et les limites d'une technologie de télésoins à domicile par rapport à six principales variables: accès aux connaissances; développement d'une réflexion argumentée; influence sur l'action ou la décision; compétence perçue; contrôle perçu; et intériorisation des buts. Les résultats permettent d'observer le haut niveau d'exigence que représenterait une initiative visant l’émergence de patients informés et compétents. Surtout des patients “experts” dans une vision de la responsabilisation fondée sur la reconnaissance du caractère holistique des connaissances, du principe d'autonomie de pensée et du potentiel d'influence du patient sur une variété de décisions. En conclusion, sont précisées les implications qu'ont ces résultats sur la gestion du système public de santé. Abstract: The willingness to transform the health care system is conducive to a new wave of public discourse on patient empowerment. Information and communications technologies (ict ) are regularly considered as means that allow the patient to exercise increased control in addressing health issues. This text aims at examining this phenomenon within the tele‐homecare context. The study of a follow‐up home‐care service highlights one of the four paradigms of the interpretation of patient empowerment: the professional paradigm that is health empowerment‐oriented. By using both a sociological and a psychological approach, the study identifies the possibilities and limitations of tele‐homecare technology, based on six major variables: access to knowledge, development of critical thinking, personal impact on action or decision, perceived competency, perceived control, and internalization of goals. The results show the high level of requirements needed for an initiative that would produce informed, competent and, most importantly, “expert” patients according to a vision of empowerment based on the recognition of the holistic nature of knowledge, the principle of autonomous thinking, and the patient's potential impact on a variety of decisions. In conclusion, the article defines the implications of these results in terms of the management of the public health system.     

Shifting priorities at the Health Protection Branch: challenges to the regulatory process

Abstract: The Health Protection Branch (hpb ) of Health Canada has recently undergone considerable policy and organizational renewal, with numerous and broad‐ranging implications for the evaluation of drug product safety and efficacy. From a public‐health perspective, however, the criteria used to develop organizational and policy change at the hpb have provided a sub‐optimal basis for reform, due primarily to the many forms of market failure to which the regulation of pharmaceuticals is subject. For example, thepartnership andefficiency criteria that guided policy renewal have led to the transfer of important responsibilities to partners, with the potential for either a conflict of interest or inadequate information, for which the legal basis is not always clear. The resulting realignment of the hpb's roles and responsibilities may be characterized as leading to a shift from a comprehensive approach to public‐health protection to one based on strategic risk management, with responsibilities dispersed among government, industry, academia and consumers. The rebalancing of goals in the redesign of the regulatory process suggests a change in the role of the state in the context of public‐health protection and highlights issues of concern to the public interest that may not be fully recognized as deregulation occurs in other sectors of the economy. Sommaire: La Direction générale de la protection de la santé (dgps ) de Santé Canada vient de subir un vaste remaniement de politiques et d'organisation qui entraîne de nombreuses et profondes répercussions sur l'évaluation de la sûreté et de l'efficacité des produits pharmaceutiques. Cependant, du point de vue de la santé publique, les critères auxquels on a fait appel pour modifier les politiques et l'organisation de la dgps n'ont permis qu'une base de réforme sous‐optimale, à cause surtout des nom‐breux genres de défaillance du marché qui affligent la réglementation des produits pharmaceutiques. Par exemple, les critières depurtenariat etd'efficacité qui ont guidé le remaniement des politiques ont amené le transfert d'importantes responsabilites à des partenaires moyennant le risque de. conflit d'intérêts ou d'informations inadéqaates, sans pour autant assurer une base juridique Claire. On pourrait donc dire que cette réorientation des rôles et responsabilités de la dgps fait que l'on passe d'une approche globale en matière de protection de la santéà une gestion stratégique du risque, la responsabilité en étant dispersée parmi le gouvernement, l'industrie, les milieux universitaires et les consommateurs. Le rééquilibrage des objectifs dans le remaniement du processus de réglementation suggère une évolution du rôle de l'État en ce qui concerne la protection de la santé publique; il met aussi en relief des questions d'intérêt public qui n'ont peut‐être pas été reconnues alors que la déréglementation prend lieu dans d'autres secteurs économiques.     

Ontario's Urban Transportation Development Corporation: a case study in privatization

Abstract: The privatization of government-owned corporations reflects both the trend towards a greater reliance on the market, and attempts to better manage the public sector. But while advocates of privatization assume that it will readily yield gains in efficiency, a number of problems arise if governments seek to pursue public policy goals following privatization. The Ontario Liberal government's privatization of the Urban Transportation Development Corporation illustrates the difficulty in completely disentangling the government and the corporation. Complicated links between the utdc and the government have evolved since its creation which were essential to the performance of the utdc either as a public or as a private corporation. Furthermore, the government sought to continue to protect employment using the utdc after privatization in addition to the utdc's original goal of promoting high technology in the field of urban mass transit. The resulting agreement between the government and the buyer, Lavalin, is a complex deal in which the government retains a substantial interest in the new firm. Rather than a sharp break between the government and the firm, what occurred was a change in the mix of instruments used by the government. Sommaire: La privatisation des sociétés d'État à fonction de gestion commerciales reflète deux tendances: une plus grande confiance dans le marché et une tentative de mieux gérer le secteur public. Pourtant, tandis que les tenants de la privatisation partent du principe que celle-ci entraînera immédiatement une plus grande efficacité, un certain nombre de problèmes se posent dès lors que les gouvernements cherchent à poursuivre des objectifs de politique publique après la privatisation. La privatisation de la Société de développement du transport urbain (stdu) par le gouvernement libéral de l'Ontario illustre les difficultés qu'il y a à complètement dissocier la société d'État du gouvernement. Depuis la création de la stdu, les liens complexes qui unissent celle-ci au gouvernement ont évolué. Ces liens qui étaient essentiels au bon fonctionnement de la stdu aussi bien comme société publique que comme société privée. De plus, après la privatisation le gouvernement a essayé de protéger l'emploi en s'appuyant sur la stdu malgré le fait que celle-ci avait pour objectif premier de promouvoir une technologie de pointe dans le secteur du transport urbain en commun. L'entente qui a été conclue entre le gouvernement et l'acheteur, la société Lavalin, est un accord complexe selon lequel le gouvernementgarde des intérêts importants dans la nouvelle société. Il n'y a pas eu une cassure nette entre le gouvernement et la société; ce sont plutôt les moyens dont se sert le gouvernement qui ont changé.     

Integrated justice: privatizing the fundamentals

Abstract: Growing interest in using automation to link components of the justice system has led four provincial governments to consider private-sector partnerships in which the upfront cost of automation initiatives is borne by a private contractor who is compensated out of a benefit pool of future savings and revenue. Integrated justice systems thus reverse the standard approach to alternative service delivery, since broadly defined development work is privatized while routine implementation remains in public hands. In practice, provinces have abandoned and scaled down their most ambitious projects, although Ontario has begun perhaps the largest project ever undertaken. Sommaire: Face à l'intérêt que présente l'automatisation des liens entre les éléments du système de justice, quatre gouvernements provinciaux ont décidé d'envisager des partenariats avec le secteur privé, l'entrepreneur privé devant défrayer le coût initial des initiatives d'automatisation mais recevant en contrepartie les retombées positives provenant des konomies et des revenus qui en dékouleront. Les systèmes de justice intégrés inversent ainsi la méthode standard de prestation de services, puisqu'on privatise l'effort de mise au point tout en laissant au secteur public le soin de la mise en oeuvre. En réalité, les provinces ont abandonné ou réduit leurs projets les plus ambi-tieux, mais l'Ontario vient de lancer le projet le plus important jamais entrepris.