Policy trade-offs in “home care”: the Ontario example

Abstract: As Canada enters the twenty-first century, its highly prized program, medicare, is undergoing radical transformation. With technological change and the restructuring of health systems, the locus of care is shifting from institutions to the home. As a result, care that was formerly publicly financed under the Canada Health Act is technically becoming de-insured. This paper analyses the reform of community-based long-term care services in Ontario from 1985 to the present. During this period, three different parties, the Liberals, the ndp and the Progressive Conservatives, in turn, formed the government. Four different models were put forward before the current model was adopted by the current pc government. Each of these models is analysed with respect to design decisions that must be made in the policy dimensions of financing, delivery and allocation and evaluated in terms of equity, liberty, security and efficiency. Underlying the debate in Ontario was a fundamental disagreement about the role of government, reflected in views about the responsibilities of individuals and their families, and the appropriate place of for-profit organizations within a publicly funded system. The reform of this sector has significance that goes beyond its boundaries, with wider implications and warnings for health care in general. Sommaire: Au moment même où le Canada se trouve au seuil du vingtième siècle, son très populaire régime d'assurance-maladie subit une transformation radicale. À cause de l'évolution technologique et de la restructuration du systéme de soins de santé, le fardeau de ces soins se déplace des institutions vers les foyers. Par conséuent, des soins auparavant financés par les deniers public en vertu de la Loi cana-dienne sur la santé deviennent techniquement non-assurés. Dans cet article, on analyse la réforme des services ontariens de soins à long terme axés sur la communauté, de 1985 áG ce jour. Pendant cette période, trois partis differents, les Libéraux, les Né-démocrates et les Progressistes conservateurs ont formé le gouvernment à tour de rôle. Quatre modèles différents ont été préconisés avant l'adoption du modèle actuel par le gouvernement progressiste conservateur qui est aujourd'hui au pou-voir. On y analyse chacun de ces modèles quant aux décisions conceptuelles á faire pour les politiques de financement, de prestation et d'allocation, et chaque modèle doit être évalué en termes d'équité, de liberté, de sécurité et d'efficacité. À l'arrièreplan du débat, en Ontario, il y avait un désaccord fondamental sur le rôle du gouvemement, que reflétaient les opinions concemant la responsabilité des citoyens et de leurs familles ainsi que sur la place appropriée des organismes à but lucratif à au sein d'un système financéà même les derniers publics. La réforme de ce secteur a des répercussions non seulement sur le secteur hi-même mais aussi sur les soins de santé en général.     

Models of funding and reimbursement in health care: A conceptual framework

Abstract: What is the best way to pay providers to deliver health services? The research evidence strongly suggests that there is no single answer; rather, one must consider the incentives and disincentives inherent in alternative health‐care funding models. This article suggests a conceptual framework for categorizing payment mechanisms that highlights different policy options and their associated tradeoffs. It concentrates on the following: distinctions between need, demand, and utilization as they affect the rationale for government involvement; models of the possible funding flows (two‐way, three‐way, and four‐way) as they affect policy levers; and implications of various approaches to payment. The framework is then used to clarify the advantages and disadvantages of particular approaches to financing health care and to clarify the tradeoffs involved. Sommaire: Quel est le meilleur moyen de payer les fournisseurs pour leur prestation de services de santé? Les données probantes de la recherche laissent fortement entendre qu'il n'existe pas une seule et unique réponse; il faut plutôt tenir compte des incitatifs et des désincitatifs inhérents aux autres modèles de financement des soins de santé. Pour classer par catégories les mécanismes de paiement, le présent article propose un cadre conceptuel qui souligne différentes options de politiques et les compromis qui leur sont associés. Il se concentre sur : les distinctions entre besoin, demande et utilisation qui ont une incidence sur la justification de l'intervention du gouvernement; les modèles des flux de financement possibles (à deux, trois et quatre directions) qui ont une incidence sur les leviers politiques; et les implications de diverses approches à l'égard du paiement. Le cadre est alors utilisé pour préciser les avantages et les inconvénients des approches particulières concernant le financement des soins de santé, et pour clarifier les compromis impliqués.     

Freedom,equality and the Chatter of Rights: regulating physician reimbursement

Abstract: This paper examines the “clash of frameworks” evident when several policy fields are juxtaposed, and the implications of judicial review for the ability of the state to achieve its health policy objectives. We concentrate on two interrelated issues: the “rights” of physicians to set their own fee levels for services insured by provincial health plans, and to select their practice location while retaining the ability to bill a provincial plan for services rendered. On a more general level, the paper is also concerned with the potential conflict between the Charter of Rights and Freedoms with its emphasis on individual rights, and regulatory policies which are primarily concerned with efficient distribution of resources, the welfare of society, and addressing perceived problems within the health care system. Five frameworks are considered: constitutional, Charter, mainstream economics, health policy, and political. The likely balance among them is discussed. Sommaire: Dans cet article, les auteurs analysent le “conflit d'encadrement sociétal” que l'on constate dès que plusieurs sphères politiques se superposent et l'incidence du contrôle judiciaire sur l'action gouvernementale de l‘État et sur sa possibilité d'atteindre les objectifs qu'il s'est fixés dans le domaine de la santé. Deux questions intimement liées sont traitées ici: Le “droit” que les médecins ont de décider de leurs honoraires pour des services remboursés par les régimes d'assurance-maladie provinciaux et d’établir leur cabinet à l'endroit de leur choix, tout en continuant d'avoir le droit de facturer un régime provincial pour les services qu'ils ont rendus. À un niveau plus général, les auteurs se préoccupent du conflit éventuel qui pourrait naître entre la Charte canadienne des droits et des libertés, vu l'importance qu'elle attache aux droits de l'individu, et les politiques de réglementation qui portent essentiellement sur une bonne répartition des services, le bien-être de la société et l'aptitude à trouver une solution aux problèmes qui sont perçus dans le système de distribution des services de santé. Cinq sphères d'encadrement sont analysés: la Constitution, la Charte, les principales tendances de l‘économie, la politique en matière de santé et le système politique. Les auteurs examinent aussi un équilibre plausible entre ces types d'encadrement.