芜湖市中医医院住院病历书写举例

中医病历要求反映出中医特色,体现整体观和辨证精神。现就我院住院病历的具体写法举例说明如下。 丁××,男,55岁,本省当涂县人,汉族,已婚,本市××局干部,家住本市××路×号。芒种发病,1982年6月14日入院,住院号为6869。病史系当天采集,由患者本人陈述。 问诊: 1.主症:胃脘部隐隐胀痛月余。 2.现病史:胃脘部隐隐胀痛已有30余年,常在劳倦或饮食不节后发作,1975年出现过黑大便一次,1975、1981两年在他院先后被诊断为“慢性胃炎”、“胃窦部小弯轻度糜烂”。一月前因工作劳累与饮食过量致老病复发,胃脘隐痛无规律,兼有乏力、吞酸、嗳气、不思饮食,渴喜凉饮,大便干燥、左耳失聪等表现,门诊治疗无效而入院。