商业医疗保险欺诈的危害与法律规制——以投保方欺诈为关注点

近年来,国家大力推进医疗保险市场的发展,公众对商业医疗保险的了解和受益状况逐年提升。但是,商业医疗保险欺诈的存在,削弱了商业医疗保险社会实效,浪费了医疗资源,影响保险市场健康发展。我国立法在对商业医疗保险欺诈的规制方面,成效与问题并存,成效体现在最大诚信原则的概括限制、设定法律责任、对保险人赋权及行业监管指导等;问题表现为缺少体系化控制措施、对欺诈形式缺乏动态跟进、法律责任设定失衡、不可抗辩条款及损失补偿原则适用不当、未建立反欺诈组织体系等。对此,要完善专门法律体系、充实立法内容,增强对法律的理解适用,建立商业医疗保险反欺诈组织,以此强化我国对商业医疗保险欺诈的惩治与防范,保障商业医疗保险市场健康有序发展。     

商业补充医保还有多少缺口要链接？

商业补充医疗保险是由医保中心统一筹集资金,向商业保险公司集体投保,由商业保险公司负责赔付参保职工医疗保险规定的"统筹基金最高支付限额"(以下简称:封顶线)以上的大额医疗费用。凡参加了基本医疗保险的职工均为商业补充医疗保险投保的对象,参保职工每人每年可从商业保险公司获得最高赔付15万元人民币。莆田市第一轮商业补充医疗保险实施三年来,参保总人次为28万人次,商业保险公司赔付给参保职工的医疗费总额为1105.5万元,共有356位职工享受到商业补充医疗保险待遇,受到了人们的欢迎。但是,在管理过程中有许多现实问题直得关注。     

进一步完善全省多层次医疗保障体系

案由：基本医疗保险、未成年人基本医疗保险和城镇居民医疗保险的先后启动，从制度上实现了全民医保，而我省也初步形成以基本医疗保险为重点，以商业医疗保险和医疗救助为补充的多层次医疗保障体系。但目前全省的医疗保障体系还不十分完善，一是商业医疗保险发展水平滞后。大部分中低收入者未参加各保险公司推出的健康保险。     

商业补充医保“触礁”后的反思

大额医疗费用商业补充医疗保险是城镇职工社会医疗保障体系的组成部分,是基本医疗保险的重要补充,是为减轻参保职工超过基本医疗保险规定的统筹基金最高支付限额以上大额医疗费用负担的重要举措。为解决大病重病参保患者大额医疗费用支付难问题,福建省于2001年全面实施基本医疗保险制度之际,同时启动大额医疗费用商业补充医疗保险。省医保中心统一为参保人员向中国平安保险公司福州分公司投保大额医疗费用商业补充医疗保险。据统计,四年来该险种累计亏损已达     

我国城镇医疗保险制度运作研究

文章探讨了我国现有城镇职工基本医疗保险制度的特点并分析了制度的运作情况和存在的问题症结,根据我国的实际,提出了构建由社会医疗保险和商业医疗保险相互补充、共同发展的多层次的城镇医疗保险体系,并指出了应该注意的问题。     

医保卡：是健康“储蓄”不是“摇钱树”

医疗保险是为了保障广大人民群众的健康医疗问题而实施的一项基本医疗保险制度．医保IC卡是医疗保险专用卡．也是参加了医疗保险的入就医时身份的凭证。近年来，有些人因为对医保IC卡的认识不够，用医保卡刷卡购物、套现，扭曲了医保卡的真正功能，使得自己患病时增加经济负担。而这小小的医保卡在有些人那里摇身一变。就成了摇钱树。日前，记者就消费者在医保卡使用中存在的问题，以及如何合理使用医保卡个人账户进行了深入采访。     

漳平市提高城镇居民基本医疗保险待遇

为提高城镇居民基本医疗保险待遇，目前，漳平市医疗保险管理中心与城镇职工补充医疗保险承保公司中国人民财产保险股份有限公司龙岩分公司签订了《漳平市城镇居民商业补充医疗保险协议》。具体为：每一参保人员保单年度保险费为5元人民币，     

国外农民医保模式一瞥

纵观国外农民医疗保障的模式,大致有这么几种:免费医疗保障、商业医疗保险、社区合作医疗保障、社会医疗保险等。     

加强医保体系建设

自1994年开始，国家进行了多种形式的医疗保障改革尝试，初步建立社会统筹和个人账户相结合的城镇基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度．随着城镇居民基本医疗保险制度试点工作的开展，我国已逐步形成包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助等多层次的医疗保障体系。但客观地看，我国的医疗保障体系还不完善，     

商业医疗保险与医疗保障制度

商业医疗保险和社会医疗保险一样是医疗保障体系的重要组成。在我国社会医疗保险的现状和商业保险的现实需求决定着建立完善医疗保障制度的有效途径是发展商业性医疗保险。因此 ,国家、政府相关管理部门应进一步从宏观和微观的角度给予大力扶植和支持     

国外医疗保险模式比较分析及启示

文章通过比较分析以社会医疗保险模式、国家健康保障模式、储蓄型医疗保险模式和商业医疗保险模式等四种国外医疗保险模式得出结论：国家医疗服务体系,包括与之相配套的医疗保险制度的安全平稳运行,需要国家大笔资金不间断的投入、监管上的强化、医疗保险资金筹集的多元化、企业及个人缴纳费率的适度与相对合理.     

厦门医保报销限额大幅度 提高城镇居民最高可报40万

居民医疗保险可报销额度比往年大幅提高。近日，新一轮商业补充医疗保险招标结束，城镇职工每人每年投保金额为84元、城乡居民为10．3元，城镇职工补充医疗保险最高可报销额度为40万元、城乡居民为35万元。     

山东省人民政府办公厅关于贯彻国办发〔2014〕50号文件加快发展商业健康保险的实施意见

<正>鲁政办发〔2015〕50号各市人民政府,各县(市、区)人民政府,省政府各部门、各直属机构,各大企业,各高等院校:为贯彻落实《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》(国办发[2014]50号),促进我省商业健康保险加快发展,完善多层次健康保障服务体系,经省政府同意,提出以下实施意见:一、扩大商业健康保险供给(一)丰富商业健康保险产品。大力发展与基本医疗保险、医疗救助相衔接的商业健康保险,对基本医疗保险形成补     

浅谈补充医疗保险

建立健全多层次医疗保障体系是我国目前医疗保障政策的目标,力争从各方面各层次向人们提供医疗保障。然而目前关于补充医疗保险概念和范畴存在各种提法,尚较模糊不清,不仅造成人们对此的混乱理解,也给各地工作带来狭隘束缚。本文倾向于推广补充医疗保险的广义含义,指出目前仅仅注重企业补充医疗保险和商业医疗保险的弊端,并在此基础上提出建议。     

考察美、加两国的医疗保障体制

美国的医疗保障美国是西方发达国家中惟一没有实行全民医疗保健制度的国家。美国的医疗保障分公、私两大块,以民间的商业医疗保险为主体,辅以政府的社会医疗保险。除少部分特殊群体和弱势群体可以参加由政府提供的社会医疗保险外,总人口的70%以上都是参加由商业保险公司提供的私人医疗保险,其中大部分是由企业为职工购买,这也是美国企业福利的主要组成部分。     

从罗斯福到奥巴马 美国医疗保险的百年变革

美国在医疗保险方面独具特色，它以商业医疗保险为主体，以政府的医疗照顾和医疗援助为补充。美国曾因在发达国家中唯一未能实现全民医疗保险而饱受诟病。其实，从1912年开始，美国联邦政府就开始了全民医疗保险立法之路。但受到党派分裂、利益集团、意识形态等因素的影响，立法进程缓慢。直到2012年在历经整整一个世纪之后，才在奥巴马总统执政期间促成医保法案的最终通过，医保法案的实施将使美国基本实现全民医保。     

我国基本医疗保险对老年人医疗服务需求保障探讨——基于老年人年龄、城乡、性别差异的角度

老年人健康问题以及医疗保障问题成为社会发展所面临的重要内容,对我国基本医疗保险对老年人医疗服务需求的保障现状进行研究并得出结论:第一,老年人医疗服务需求存在性别、年龄、城乡等差异;城镇老年人慢性病的医疗服务需求多于农村老年人;城乡老年人医疗服务需求随年龄增加呈现递增趋势。第二,老年人医疗费用支出高;基本医疗保险对老年人医疗服务需求保障程度存在显著的城乡差异;不同医疗保险对不同性别老年人医疗服务需求的影响差异不显著。为此基本医疗保险应侧重提高老年人尤其是农村老年人的保险水平;根据老年人医疗服务需求的性别差异设计医疗服务项目;发挥商业医疗保险对老年医疗保障体系的补充作用。     

牵动民心的医疗保险制度改革

在全国数十个城市扩大试点改革的基础上，自1999年起计划用3－5年的时间，初步建立城镇职工基本医疗保险制度，并逐步形成包括基本医疗保险、企业补充医疗保险和商业医疗保险等多种形式的医疗保险体系，区改，作为一项跨世纪的“民心”工程和操作难度最大的社会保险项目，既隐含着难点，也蕴含着亮点，而化解难点，扩大亮点，则是构筑让国民放心的医疗保险框架的基本走势。亮点：福利资源配置与市场效率重组我国医疗体制的全方位改革，是对几十年沿袭下来的医疗福利资源效率损失，作一次理性的资源配置与市场效率重组。过去几年的医改试点中…     

福建省各地稳步推进第五轮大额医疗费用补充保险工作

福建省各统筹区在前四轮商业补充保险平稳运行的基础上,按照福建省人社厅、财政厅、保监局联合下发的《关于进一步做好职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险工作的指导意见》要求,稳步推进第五轮职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险(以下简称大额补充保险)工作。2013年7月,省本级医保第五轮大额补充保险通过公开招标确定由中国人民健康保险股份有限公司福建分公司承保,参保人员每人每年应缴纳大额补充保险费为105元,其中医疗保险统筹基金负担63元,个人账户负担42元,由省医疗保险管理中心统一代缴。本轮大额补充保险的保额为20万元,在保额范围内,承保     

反商业贿赂与和谐社会建设

商业贿赂给市场经济的公平竞争原则、消费者和国家的利益造成了很大的损害,给其他经营者、广大消费者和其他广大纳税人造成了极大的不公,这无疑对我国建设以公正为基本价值的和谐社会造成严重的障碍,因此必须遏制住商业贿赂之风。反商业贿赂,可以通过加强经济法治、完善财税制度和某些管理制度等手段来实现。