Restructuring mental health policy in Ontario: Deconstructing the evolving welfare state

Abstract: Ontario's mental health sector offers an insightful case study of the welfare state restructuring in which governments have engaged, having recently undergone turbulent reform involving the divestment, closure or amalgamation of nine psychiatric hospitals and a fifty per cent reduction in psychiatric beds. While premised on a shift to community‐based care, investment in the community sector has been slow to occur, increasing the risk of off‐loading vulnerable members of society to the community without appropriate supports, as occurred in previous movements of de‐institutionalization. To understand why community sector reforms have not kept pace with institutional downsizing, we analyse the process of health system restructuring to clarify the obstacles contributing to delay. These include successive arm's‐length governance processes with varying bases of authority, an absence of political will to allocate funds to the community and devolve the coordination of care to local networks, and insufficient engagement of the policy community in policy implementation. Finally, complexity ‐ including the cross‐jurisdictional nature and coordination of services on which community care relies ‐ remains an important challenge. Not only have such obstacles diminished the pace of reform and led to regional disparities in Ontario, they reflect common barriers to effective reform across most provinces. Sommaire: Le secteur de la santé mentale de I'Ontario offre une étude de cas approfondie de la reshucturation de 1'État‐providence a laquelle ont participé les gouvernements, en entreprenant récemment des réformes tumultueuses comportant le dessaisissement, la fermeture ou la fusion de neuf hôpitaux psychiatriques et une réduction de 50 % de lits en psychiatrie. Fondé sur un virage vers les soins communautaires, l'investissement dans le secteur communautaire a été lent à se matérialiser, augmentant le risque de « décharger » la responsabilité des members vulnérables de la société sur la communauté sans que celle‐ci ne dispose d'un soutien approprié, comme cela a été le cas lors des précédents mouvements de désinstitutionnalisation. Pour comprendre les raisons pour laquelles les réformes du secteur communautaire n'ont pas suivi le rythme de la réduction des effectifs dans les établissements, nous analysons le processus de restructuration du système de la santé pour faire la Iumiére sur les obstacles qui ont contribué au délai. Ceux‐ci comprennent des processus du gouvernance successifs et indépendants avec des bases d'autorité variables; une absence de volonté politique d'allouer des fonds à la communauté et de déléguer le contrôle à des autorités régionales; et l'engagement insuffisant du milieu politique en ce qui concerne la mise en Ceuvre des politiques. Enfin, la cornplexité, y compris la nature inter‐organisationnelle et la coordination des services sur lesquels comptent les soins communautaires, demeure un défi important. Non seulement de tels obstacles ont ralenti le rythme de la réformes et conduit à des disparités régionales en Ontario, mais ils reflètent aussi des obstacles communs à une réforme efficace dans la plupart des provinces.     

Extending the realm of health policy with a “new public health” approach: A comparative look at the Canadian and Swedish national experiences

Abstract: Modern health‐care systems in OECD countries were built around hospitals and the preferences of organized medicine and are largely focused on acute‐care services and services provided by doctors. Starting in the early 1980s, however, the professionalization in several countries of trades traditionally involved in health promotion, together with the constitution of a group of researchers in social epidemiology and the corresponding development of specialized schools and research centres, brought new actors into health policy‐making worldwide. This led to the extension of contemporary health policy beyond the post‐war bio‐medical model into population health promotion and social policy. This article describes and analyses the means (and limitations) used by Canada and Sweden for extending the action radius of health policies. Results show that national policies in health promotion beyond the health sector contributed above all to developing and legitimizing an official discourse that presents social problems as factors affecting social inequalities in health. Health promotion represented a tool for maintaining central social norms, as national governments were re‐defining their role in social policy. Sommaire: Les systèmes modernes de soins de santé dans les pays de l'OCDE ont été construits autour d'hôpitaux et des préférences de la médecine organisée et sont essentiellement axés sur les services de soins intensifs de courte durée et les services médicaux. Cependant, depuis le début des années 1980, la professionnalisation des métiers traditionnellement impliqués dans la promotion de la santé survenue dans plusieurs pays, associée à la constitution d'un groupe de chercheurs en épidémiologie sociale et le développement d'écoles et de centres de recherche spécialisés ont introduit de nouveaux acteurs dans l'élaboration de politiques en matière de santéà l'échelle mondiale. Cela a entraîné une transformation de la politique de la santé contemporaine, qui a dépassé le modèle biomédical d'après‐guerre pour s'étendre à la promotion de la santé de la population et à la politique sociale. Le présent article décrit et analyse les moyens utilisés par le Canada et la Suède pour étendre le rayon d'action des politiques de la santé et les limites auxquelles ils font face. Les résultats indiquent que les politiques nationales visant la promotion de la santé au‐delà du secteur de la santé ont contribué avant tout à développer un discours officiel qui présente les problèmes sociaux comme des facteurs ayant une incidence sur les inégalités sociales de la santé. La promotion de la santé a représenté un outil pour maintenir des normes sociales nationales, alors que les gouvernements centraux redéfinissaient leur rôle en matière de politique sociale.     

Health‐care reform and the dimensions of professional autonomy

Abstract: A “managed competition” model was introduced in the Canadian province of Ontario as part of the government's reform of home care. With this model, it was assumed that competitive forces would encourage quality while driving down costs. While such reforms often achieve cost controls by constraining the incomes and practices of health‐care workers, there has been relatively little analysis of the extent to which self‐governing health‐care professionals, particularly those outside of medicine and nursing, may experience a decline in their ability to control the content and context of their professional work. In this article, the authors analyse the results of thirty‐six in‐depth interviews with representatives of Community Care Access Centres (CCACs), the organizations that purchase and coordinate the delivery of home‐care services, and rehabilitation provider agencies to examine the impact of Ontario's managed competition reform on rehabilitation professionals. Findings suggest that the impact of the reform varied across the economic, political, and clinical dimensions of professional autonomy and that, despite a general loss of autonomy under the managed competition model, market forces also served to mitigate the loss of autonomy, thus contributing to a remarkable resilience of professional autonomy. Sommaire: Un modèle de « concurrence dirigée » a été introduit récemment dans la province canadienne de l'Ontario dans le cadre de la réforme gouvernementale des soins à domicile. Avec ce modèle, il était présumé que les forces de la concurrence encourageraient la qualité tout en faisant baisser les coûts. Alors que de telles réformes parviennent souvent à maîtriser les coûts en réduisant les revenus et les pratiques des travailleurs de la santé, il y a eu relativement peu d'analyses de faites sur la mesure dans laquelle les professionnels de la santé autonomes, particulièrement ceux qui exercent en dehors de la médecine et de la profession infirmière, connaissent une perte de contrôle sur le contenu et le contexte de leur travail professionnel. Dans le présent article, les auteurs analysent les résultats de trente‐six entrevues en profondeur menées auprès de représentants des Centres d'accès aux soins communautaires (CASC), organismes qui achètent et coordonnent la prestation des services de soins à domicile, et organismes de prestation de soins de réadaptation, afin d'examiner les conséquences de la réforme de la concurrence dirigée de l'Ontario sur les professionnels de la réadaptation. Les résultats laissent entendre que l'effet de la réforme a varié en fonction des dimensions économiques, politiques et cliniques de l'autonomie professionnelle et que, malgré une perte d'autonomie générale liée au modèle de concurrence dirigée, les forces du marché ont également permis d'atténuer la perte d'autonomie, contribuant ainsi à la remarquable résilience dont font preuve ces professionnels en la matiére.     

Reinvigorating publicly funded medicare in Ontario: new public policy and public administration techniques

Abstract: In the increasingly complex and “horizontal” environment of Canadian governmental decision‐making, the ability of governments to advance a major new policy initiative can be compromised or impeded by the often cumbersome systems evolved to ensure both due diligence and a comprehensive approach. In Ontario, the urgent and multi‐faceted health care reform agenda has been implemented using a new set of policy‐development and program‐implementation techniques. This paper summarizes those reforms. In doing so, it outlines the degree to which the reform agenda has been implemented using techniques and processes that have been grafted onto or even short circuited existing decision‐making systems. The paper also draws conclusions about the potential utility of the Ontario experience both for health care reform and for developing new mechanisms to implement challenging, time‐limited reform agendas within parliamentary systems of government with politically neutral civil services. Sommaire: Dans le contexte de plus en plus complexe et “horizontal” de la prise de décisions gouvernementale au Canada, l'aptitude des gouvernements à promouvoir une nouvelle initiative politique majeure peut être compromise ou entravée par la lourdeur des systèmes élaborés pour assurer une diligence raisonnable et une approche exhaustive. En Ontario, le programme de réforme des soins de santé, urgent et polyvalent, a été mis en œuvre grâce à un nouvel ensemble de techniques d‘élaboration de politiques et de mise en œuvre de programmes. Le présent article résume ces réformes. Ce faisant, il souligne comment le programme de réforme a été mis en œuvre grâce à des techniques et processus qui ont été greffés, ou qui ont même court‐circuité les systèmes de prise de décisions existants. L'article tire aussi des conclusions sur l'utilité possible de l'expérience de l'Ontario en ce qui concerne la réforme des soins de santé mais aussi la mise au point de nouveaux mécanismes pour exécuter des programmes de réforme difficiles, à délai déterminé, au sein de systèmes parlementaires de gouvernement avec des fonctions civiles politiquement neutres.     

Health reform in Alberta: The introduction of health regions

Abstract: In 1994, the Government of Alberta passed the Regional Health Authorities Act to abolish nearly 200 existing local hospital and public health boards and replace them with seventeen regional health authorities. Consistent with the larger fiscal agenda, the government's intention was to address health‐care system efficiency through larger integrated management and governance structures. In this article, the authors examine why Alberta decided to create regional health authorities for the management and delivery of a significant range of health services. In examining the interaction of ideas, interests and institutions, the authors conclude that the government was partially successful in aligning existing institutional and interest relationships with an emerging political consensus about cost and sustainability of the health‐care system. Sommaire: En 1994, le gouvernement de l'Alberta a adopté la loi intitulée Regional Health Authorities Act (Loi sur les offices régionaux de santé) en vue d'abolir près de 200 commissions hospitalières et commissions de santé publique locales et de les remplacer par dix‐sept offices régionaux de la santé. Conformément au programme fiscal plus large, l'intention du gouvernement était d'examiner l'efficience du système des soins de santé grâce à des structures intégrées de gestion et de gouvernance plus vastes. Dans le présent article, les auteurs examinent les raisons pour lesquelles l'Alberta a décidé de créer des offices régionaux de la santé pour la gestion et la prestation d'une gamme importante de services de santé. Après avoir étudié les interactions d'idées, d'intérêts et d'institutions, les auteurs ont conclu que le gouvernement avait partiellement réussi à aligner les relations institutionnelles et les relations d'intérêts existantes sur un consensus politique émergent au sujet des coûts et de la viabilité du système de soins de santé.     

Policy trade-offs in “home care”: the Ontario example

Abstract: As Canada enters the twenty-first century, its highly prized program, medicare, is undergoing radical transformation. With technological change and the restructuring of health systems, the locus of care is shifting from institutions to the home. As a result, care that was formerly publicly financed under the Canada Health Act is technically becoming de-insured. This paper analyses the reform of community-based long-term care services in Ontario from 1985 to the present. During this period, three different parties, the Liberals, the ndp and the Progressive Conservatives, in turn, formed the government. Four different models were put forward before the current model was adopted by the current pc government. Each of these models is analysed with respect to design decisions that must be made in the policy dimensions of financing, delivery and allocation and evaluated in terms of equity, liberty, security and efficiency. Underlying the debate in Ontario was a fundamental disagreement about the role of government, reflected in views about the responsibilities of individuals and their families, and the appropriate place of for-profit organizations within a publicly funded system. The reform of this sector has significance that goes beyond its boundaries, with wider implications and warnings for health care in general. Sommaire: Au moment même où le Canada se trouve au seuil du vingtième siècle, son très populaire régime d'assurance-maladie subit une transformation radicale. À cause de l'évolution technologique et de la restructuration du systéme de soins de santé, le fardeau de ces soins se déplace des institutions vers les foyers. Par conséuent, des soins auparavant financés par les deniers public en vertu de la Loi cana-dienne sur la santé deviennent techniquement non-assurés. Dans cet article, on analyse la réforme des services ontariens de soins à long terme axés sur la communauté, de 1985 áG ce jour. Pendant cette période, trois partis differents, les Libéraux, les Né-démocrates et les Progressistes conservateurs ont formé le gouvernment à tour de rôle. Quatre modèles différents ont été préconisés avant l'adoption du modèle actuel par le gouvernement progressiste conservateur qui est aujourd'hui au pou-voir. On y analyse chacun de ces modèles quant aux décisions conceptuelles á faire pour les politiques de financement, de prestation et d'allocation, et chaque modèle doit être évalué en termes d'équité, de liberté, de sécurité et d'efficacité. À l'arrièreplan du débat, en Ontario, il y avait un désaccord fondamental sur le rôle du gouvemement, que reflétaient les opinions concemant la responsabilité des citoyens et de leurs familles ainsi que sur la place appropriée des organismes à but lucratif à au sein d'un système financéà même les derniers publics. La réforme de ce secteur a des répercussions non seulement sur le secteur hi-même mais aussi sur les soins de santé en général.     

Public and private health‐care systems: what the literature says

Abstract: Since policy‐makers and health‐care administrators across Canada are currently interested in using privatization as a method of health‐system reform, an analysis of public‐private health systems and privatization initiatives is relevant, if not critical, at this time. The widespread and long‐standing popularity and considerable successes of the Canadian health‐care system demand such an analysis. The many investigations and other evaluative reports describing the performance of health systems and privatization make this analysis possible. The author conducted an extensive review of research and other literature on health‐sector privatization and private‐ or public‐health systems. Three themes depicting various public‐private relationships were found: 1) public or private delivery, payment, and administration of health care; 2) integration or separation of public‐ and private‐health sectors; and 3) the conceptualization of health care as a commodity or a right. These themes are examined through the prism of the Canadian health‐care system and recent developments in Alberta. A discussion of their operational successes, failures, limitations and other issues follows. The literature review shows that privatization, particularly if undertaken in what has been an essentially “public” health system such as Canada's, needs to be approached ‐ if at all ‐ with caution. Increased controls such as new forms of legislation and regulation would clearly be necessary. Research to monitor the effect of privatization initiatives would also be needed. Sommaire:EAtant donné que les décideurs et administrateurs de soins de santé Canadiens s'intéressent actuellement à la privatisation comme méthode de réforme du système de santé, une analyse des systèmes de santé public et privé et des initiatives de privatisation est par conséquent pertinente sinon essentielle. La vaste popularité de longue date et le succès considérable du système de soins de santé canadien exigent une telle analyse. Cette analyse a été rendue possible grâce aux nombreuses enquêtes et autres rapports d'évaluation décrivant le rendement des systèmes de santé et la privatisation. L'auteur a mené un examen approfondi des documents de recherche et autres écrits concernant la privatisation du secteur de la santé et les systèmes de santé public et privé. Trois thèmes dépeignant diverses relations entreles systèmes public et privé sont ressortis de cet examen: 1) la prestation, le paiement et l'administration des soins de santé, publics ou privés. 2) l'intégration ou la séparation des secteurs de santé public et privé; et 3) la conceptualisation des soins de santé, en tant que produit ou droit. Ces thèmes sont examinés à travers le système canadien de soins de santé et certains faits récents survenus et Alberta. Un débat s'ensuit sur les succès opérationnels, les échecs, les limitations de ces systèmes respectifs et sur d'autres questions. L'analyse documentaire montre que la privatisation ‐ en particulier si elle est entreprise dans un systeme de santé essentiellement public °Comme c'est le cas au Canada ‐ doit être abordée avec prudence ou pas du tout. Il serait absolument nécessaire d'instaurer des contrôles accrus par le biais de nouvelles lois et de nouveaux règlements. Il serait également nécessaire de contrôler les répercussions des initiatives de privatisation.     

Shifting priorities at the Health Protection Branch: challenges to the regulatory process

Abstract: The Health Protection Branch (hpb ) of Health Canada has recently undergone considerable policy and organizational renewal, with numerous and broad‐ranging implications for the evaluation of drug product safety and efficacy. From a public‐health perspective, however, the criteria used to develop organizational and policy change at the hpb have provided a sub‐optimal basis for reform, due primarily to the many forms of market failure to which the regulation of pharmaceuticals is subject. For example, thepartnership andefficiency criteria that guided policy renewal have led to the transfer of important responsibilities to partners, with the potential for either a conflict of interest or inadequate information, for which the legal basis is not always clear. The resulting realignment of the hpb's roles and responsibilities may be characterized as leading to a shift from a comprehensive approach to public‐health protection to one based on strategic risk management, with responsibilities dispersed among government, industry, academia and consumers. The rebalancing of goals in the redesign of the regulatory process suggests a change in the role of the state in the context of public‐health protection and highlights issues of concern to the public interest that may not be fully recognized as deregulation occurs in other sectors of the economy. Sommaire: La Direction générale de la protection de la santé (dgps ) de Santé Canada vient de subir un vaste remaniement de politiques et d'organisation qui entraîne de nombreuses et profondes répercussions sur l'évaluation de la sûreté et de l'efficacité des produits pharmaceutiques. Cependant, du point de vue de la santé publique, les critères auxquels on a fait appel pour modifier les politiques et l'organisation de la dgps n'ont permis qu'une base de réforme sous‐optimale, à cause surtout des nom‐breux genres de défaillance du marché qui affligent la réglementation des produits pharmaceutiques. Par exemple, les critières depurtenariat etd'efficacité qui ont guidé le remaniement des politiques ont amené le transfert d'importantes responsabilites à des partenaires moyennant le risque de. conflit d'intérêts ou d'informations inadéqaates, sans pour autant assurer une base juridique Claire. On pourrait donc dire que cette réorientation des rôles et responsabilités de la dgps fait que l'on passe d'une approche globale en matière de protection de la santéà une gestion stratégique du risque, la responsabilité en étant dispersée parmi le gouvernement, l'industrie, les milieux universitaires et les consommateurs. Le rééquilibrage des objectifs dans le remaniement du processus de réglementation suggère une évolution du rôle de l'État en ce qui concerne la protection de la santé publique; il met aussi en relief des questions d'intérêt public qui n'ont peut‐être pas été reconnues alors que la déréglementation prend lieu dans d'autres secteurs économiques.     

Models of funding and reimbursement in health care: A conceptual framework

Abstract: What is the best way to pay providers to deliver health services? The research evidence strongly suggests that there is no single answer; rather, one must consider the incentives and disincentives inherent in alternative health‐care funding models. This article suggests a conceptual framework for categorizing payment mechanisms that highlights different policy options and their associated tradeoffs. It concentrates on the following: distinctions between need, demand, and utilization as they affect the rationale for government involvement; models of the possible funding flows (two‐way, three‐way, and four‐way) as they affect policy levers; and implications of various approaches to payment. The framework is then used to clarify the advantages and disadvantages of particular approaches to financing health care and to clarify the tradeoffs involved. Sommaire: Quel est le meilleur moyen de payer les fournisseurs pour leur prestation de services de santé? Les données probantes de la recherche laissent fortement entendre qu'il n'existe pas une seule et unique réponse; il faut plutôt tenir compte des incitatifs et des désincitatifs inhérents aux autres modèles de financement des soins de santé. Pour classer par catégories les mécanismes de paiement, le présent article propose un cadre conceptuel qui souligne différentes options de politiques et les compromis qui leur sont associés. Il se concentre sur : les distinctions entre besoin, demande et utilisation qui ont une incidence sur la justification de l'intervention du gouvernement; les modèles des flux de financement possibles (à deux, trois et quatre directions) qui ont une incidence sur les leviers politiques; et les implications de diverses approches à l'égard du paiement. Le cadre est alors utilisé pour préciser les avantages et les inconvénients des approches particulières concernant le financement des soins de santé, et pour clarifier les compromis impliqués.     

The fiscal distribution of the provincial-municipal service exchange in Nova Scotia

Abstract: While assessments of distributional fiscal impacts are considered a fundamental principle in Canadian public policy, this article demonstrates that recent provincial-municipal service disentanglement initiatives in Nova Scotia followed vague service classifications at the expense of basic distributional considerations. After the 1995 service exchange in Nova Scotia, the municipalities with the weakest taxable assessment base faced increased costs in service provision and governance functions, while the financial burden of service delivery in municipalities with the richest taxable assessment was reduced by these service realignment initiatives. Sommaire: Dans le cadre de l'élaboration des politiques gouvernementales au Canada, l'évaluation des répercussions fiscales distributives est un élément fondamental. Pourtant, l'auteur de cet article démontre que les récentes réformes entreprises par le gouvernement de la Nouvelle-Écosse, afin de clarifier le rôle et responsabilités des services provinciaux et ceux des municipalités, à donné lieu à des classifications vagues au détriment des considérations distributives. Après les échanges de services en 1995, les municipalités, dont les bases de taxations sont faibles, ont vu leurs coûts de prestation de services et d'administration augmenter, alors que les municipalités les plus nanties ont bénéficié d'une réduction de leurs coûts en matière de prestation de services et d'administration grâce à la clarification des rôles et responsabilités en question.     

Reconfiguration du réseau de la Patrick sabourté et et des services sociaux au Québec: la place des regroupements intéretablissements

Sommaire: Depuis le début des années 1990, le système de santé québécois, comme celui des autres provinces, subit de profonds changements. lis se concrétisent sous la forme d'une reconfiguration majeure du système lui-meme, des services qu'il dispense et des structures qui le composent. L'article s'interesse a ce dernier aspect, plus particulierement sous l' angle des regroupements interétablissements. II appert que la Loi sur les services de santé et les services sociaux (1991, chap. 42) a bouleversé la configuration structurelle du réseau en forcant l'unification horizontale de plusieurs types d'établissements, tels les centres d'hébergement de soins de longue durée et les centres de réadaptation. Plus récemment, la décentralisation fonctionnelle accrue au profit des régies régionales de la santé et des services sociaux (rrsss), jumelée à l'annonce de compressions budgétaires sans précédent, a donné un second souffle à cette reconfiguration de structures. Une enquete a été menée a l'hiver 1995. Elle révèle qu'à ce moment, en plus des regroupements deja prévus dans la loi, un peu plus de 110 établissements socio-sanitaires, dont 60 centres hospitaliers, étaient également impliqués dans divers projets de regroupements allant de l'entente de services a la fusion. Depuis le printemps 1995, certaines rrsss étudient l' option des intégrations ou des fusions verticales, qui impliquent des établissements de mission différente. Or, une revue de la littérature démontre que l' efficacité et l' efficience de ces options ne sont pas clairement démontrées dans le secteur des soins de santé et qu'il vaudrait mieux envisager des formes moins contraignantes (partenariats, ententes de services, etc.) permettant de s'apprivoiser avant de songer au mariage. Abstract: Since the early 1990s, the Quebec health-care system, as those in other provinces, has undergone major changes. These changes involved a major reconfiguration of the system itself - its services and its structures. This article describes this reconfiguration and focuses on one particular aspect: the integration of services. The Health and Social Services Act, 1991 (c. 42) created havoc in the configuration of the system by imposing horizontal integration of several types of services, such as those of long-term care facilities and rehabilitation centres. More recently, this growing delegation in favour of the Regional Health and Social Services Boards (rhssbs) together with the announcement of unprecedented budget cuts, has led to further restructuring. A survey carried out during the winter of 1995 showed that 120 health-care establishments, including 60 hospitals, were involved in inter-establishment relationship projects, ranging from service agreements to mergers. Since the spring of 1995, some rhssbs have been studying the option of integration or of vertical mergers, i.e., how to integrate facilities with different services. However, a review of the literature shows that the effectiveness and efficiency of these options has not yet been clearly proven in the health-care sector, and that it would be wiser to consider, as a first stage, less constraining relationships (e.g., partnerships, service agreements, etc.) as a way of testing compatibility before getting involved in permanent partnerships.     

Health-care reform in Alberta

Abstract: Over the past forty years, the Canadian health-care system has undergone many changes and realized many achievements. Universal coverage, organizational simplicity, high status of health together with a high level of public satisfaction indicate success of the system. And yet, the health-care system began to show signs of strain. Changing consumer expectations, mounting health-care expenditures and a continued emphasis on the institutional sector contributed to the down-side of the success. In response to this, the Alberta government initiated fundamental reform of this complex system. This paper chronicles Alberta's approach in reforming and restructuring the health-care system. It reviews a number of developmental and policy initiatives that set the stage for a health-care reform mind-set in the province. It reviews Alberta's approach to health-care reform from its initial stages to the development of the first Three-Year Business Plan for Health through to the formation of a regionalized health-care system. The paper concludes by offering some preliminary observations of this reform process. Sommaire: Au cours des quarante dernières années, le réseau des soins de santé au Canada a subi de nombreux changements et a beaucoup réalisé. La couverture universelle, la simplicité organisationnelle, un excellent standard de santé ainsi qu'un niveau élevé de satisfaction du public sont autant d'indices de réussite du système. Et pourtant, le réseau des soins de santé a commencéà révéler des symptômes problématiques. L'évolution des attentes des consommateurs, l'augmentation des dépenses consacrées à la santé ainsi que l'accent placé sur le secteur institutionnel sont venus grever ce succès. Pour faire face à ces changements, le gouvernement de l'Alberta a lancé une réforme fondamentale de ce réseau complexe. Cet article présente l'approche de l'Alberta en matière de réforme et de restructuration du réseau des soins de santé. II passe en revue un certain nombre d'initiatives de politique et de développement qui ont obtenu l'appui du public pour la réforme du système. L'article examine la méthodologie de l'Alberta en matière de réforme des soins de santé, à partir de ses premières étapes jusquapos;à la mise au point du premier plan de fonctionnement triennal pour la Santé, et l'établissement d'un systéme de santé régionalisé En conclusion, l'article présente quelques observations préliminaires sur ce processus de réforme.     

La responsabilisation du patient dans un contexte de télésoins à domicile

Sommaire: La volonté de transformation du système de santé est propice à une recrudescence du discours public sur la responsabilisation du patient. Les technologies d'information et de communication (tic ) sont régulièrement envisagées comme moyens pouvant permettre au patient d'exercer un rôle accru dans la prise en charge des questions de santé. Ce texte vise à cerner le sens de la responsabilisation dans un contexte de télésoins à domicile. L‘étude d'un service de suivi à domicile met en lumière l'un des quatre paradigmes d'interprétation de la responsabilisation du patient: le paradigme professionnel qui est orienté vers l'habilitation en matière de santé. Par une double lecture représentant les approches sociologique et psychologique, cette étude montre les possibilités et les limites d'une technologie de télésoins à domicile par rapport à six principales variables: accès aux connaissances; développement d'une réflexion argumentée; influence sur l'action ou la décision; compétence perçue; contrôle perçu; et intériorisation des buts. Les résultats permettent d'observer le haut niveau d'exigence que représenterait une initiative visant l’émergence de patients informés et compétents. Surtout des patients “experts” dans une vision de la responsabilisation fondée sur la reconnaissance du caractère holistique des connaissances, du principe d'autonomie de pensée et du potentiel d'influence du patient sur une variété de décisions. En conclusion, sont précisées les implications qu'ont ces résultats sur la gestion du système public de santé. Abstract: The willingness to transform the health care system is conducive to a new wave of public discourse on patient empowerment. Information and communications technologies (ict ) are regularly considered as means that allow the patient to exercise increased control in addressing health issues. This text aims at examining this phenomenon within the tele‐homecare context. The study of a follow‐up home‐care service highlights one of the four paradigms of the interpretation of patient empowerment: the professional paradigm that is health empowerment‐oriented. By using both a sociological and a psychological approach, the study identifies the possibilities and limitations of tele‐homecare technology, based on six major variables: access to knowledge, development of critical thinking, personal impact on action or decision, perceived competency, perceived control, and internalization of goals. The results show the high level of requirements needed for an initiative that would produce informed, competent and, most importantly, “expert” patients according to a vision of empowerment based on the recognition of the holistic nature of knowledge, the principle of autonomous thinking, and the patient's potential impact on a variety of decisions. In conclusion, the article defines the implications of these results in terms of the management of the public health system.     

How malleable are political‐economic institutions? The case of labour‐market decision‐making in British Columbia

Abstract: This article reviews two efforts to reform labour‐market decision‐making in British Columbia during the 1990s that were designed to increase the private sector's role in developing and administering education and training programs. The first effort was the British Columbia Labour Force Development Board, created in 1994 and closed in 1996; the second was the Industry Training and Apprenticeship Commission, launched in 1997 and still in operation at the time of writing. Each reform sought to foster cooperation among public‐ and private‐sector actors in the labour‐market field in “associational” arrangements. In so doing, the reforms ran counter to institutionally entrenched patterns of behaviour in B.C.‘s political economy, which favour conflict between business and labour and limited involvement of private‐sector actors in public‐sector labour‐market institutions. This article assesses the extent to which these institutional constraints precluded the success of these reforms. The evidence suggests that they did, and that political‐economic institutions are therefore a powerful and relatively rigid constraint on innovations of the associational type. Nevertheless, the article concludes that such reforms are more likely to succeed at the sectoral or local level, where these constraints are less compelling and where the forces that encourage associational reforms are particulary strong. Sommaire: Cet article passé en revue deux efforts de réforme de la prise de décisions concemant le marché du travail en Colombie‐Britannique au cours des années 1990 et qui visaient à augmenter le rôle du secteur privé dans I'elaboration et l'administra‐tion des programmes d'enseignement et de formation. Le premier de ces efforts fut le Conseil de développement de la main‐doeuvre de la Colombie‐Britannique, créé en 1994 et aboli en 1996; le deuxième fut la Commission d'apprentissage et de formation industriels, mise sur pied en 1997 et existant toujours à l'heure actuelles. Chacune de ces réformes visait à favoriser la collaboration entre les intervenants publics et privés du marché du travail, au moyen d'arrangements « associatifs «. Ce faisant, les réformes allaient à l'encontre des comportements institutionnellement ancrés dans I'économie politique de la C‐B., qui favorisent le conflit entre le patronat et les syndicates ainsi qu'une participation limitée des intervenants du secteur privé dans les institutions du marché du travail du secteur public. Cet article évaluée à quel point ces contraintes institutionnelles ont ernpiêché la réussite de ces réformes. Il semblerait effectivement qu'elles I'ont empêkhé. Les institutions politico‐économiques représen‐tent donc une contrainte rigide et puissante pour les innovations de type associatif. Néanmoins, on conclut que de telles réformes ont de meilleures chances de succé‐formes ont de meilleures chances de succès au niveau sedoriel ou local, où ces contraintes sont moindres et où les forces qui encouragent les réformes associatives sont particulièrement fortes.     

La gestion axée sur les résultats: Comparaison des cadres de gestion de huit juridictions

Au cours des deux derniéres décennies, plusieurs gouvemements ont voulu réformer leur administration publique en mettant en place un cadre de gestion axée sur les résultats. Jusqu à tout récemment, la documentation scientifique n'abor‐dait que trés peu ce théme et, outre les travaux de l'OCDE, le concept de gestion axée sur les résultats et son contenu n' avaient pas été définis. Nous avons donc voulu éla‐borer une définition générique de la gestion axée sur les résultats et comprendre la façon dont elle s'intègre à différents aspects de la gestion des organisations. Pour ce faire, nous avons exploré le cadre de gestion proposé par les réformes mises de l'avant dans huit juridictions. Les pays et provinces canadiennes choisis ont une approche‐type de gestion anglo‐américaine, soit le Canada, le Québec, l'Ontario, l'Alberta, les États‐Unis, l'Australie, le Royaume‐Uni et la Nouvelle‐Zélande. Les modèles étudiés présentent plusieurs similarités. On observe que la gestion de la performance dans ces juridictions se déploie dans des cycles de gestion composés de plusieurs étapes. Les éléments communs de ces cycles sont la planification stratégique, la planification opérationnelle, la réalisation des plans et des programmes, la mesure ds résultats, la reddition de comptes et l'analyse et l'interpréta‐tion des résultats. Ces processus se concrétisent par la publication de documents. Par ailleurs, ces cadres de gestion ont tendance à s'intégrer aux autres enjeux de la gestion des organisations tels que la qualité du service à la clientèle, la gestion des res‐sources humaines et financières et la vérification. Abstract: Over the last two decades, several governments have wanted to reform their public administration by implementing a results‐based management framework. Until very recently, the scientific literature hardly addressed this issue and, other than the OECD work, the concept of results‐based management and its content had not been defined. We therefore wanted to develop a generic definition for results‐based management and to understand how it fits into various aspects of organizational management. To do so, we explored the management framework put forward through reforms introduced in eight jurisdictions. The countries and Canadian provinces chosen, i.e., Canada, Quebec, Ontario, Alberta, United States, Australia, United Kingdom and New‐Zealand, use the typical Anglo‐American management approach. The models considered have several similarities. We found that performance management in those jurisdictions was implemented throughout several steps of management cycles. Common elements in these cycles include strategic planning, operational planning, plan and program delivery, results measurement, accountability, and results analysis and interpretation. The process is documented through published documents. Moreover, these management frameworks tend to become part of the other organizational management components, such as quality of customer service, management of human and financial resources, and auditing.     

From good intentions to successful implementation: the case of patient safety in Canada

Abstract: Improvements to patient safety have become a major issue on Canada's already crowded health care policy agenda. This paper applies implementation theory to the practical issues involved with the adoption of patient safety reforms. It is based on a review of the literature and official reports on patient safety and on the author's experience as the chair of the Board of Directors of the Manitoba Institute for Patient Safety created in June 2004. The obstacles and possible solutions to advance the patient safety agenda are discussed. While implementation theory was found to provide a general guide, the author's experience leads him to conclude the literature on governance and organizational change offers more practical advice. Sommaire: L'amélioration de la sécurité des patients est devenue une question majeure du programme déjà chargé des politiques en matière de soins de santé. Le présent article applique une théorie de mise en œuvre aux questions pratiques découlant de l'adoption des réformes sur la sécurité du patient. II est fondé sur une étude de publications et rapports officiels sur la sécurité du patient, ainsi que sur l'expérience de l'auteur en tant que président du conseil d'administration de l'Institut pour la sécurité des patients du Manitoba, créé en juin 2004. II passe en revue les obstacles et les solutions possibles à la promotion du programme de la sécurité des patients. Si l'auteur trouve que la théorie de la mise en œuvre fournit un guide général, son expérience le pousse à conclure que la documentation sur la gouvernance et les changements organisationnels offre davantage de conseils pratiques.     

Freedom,equality and the Chatter of Rights: regulating physician reimbursement

Abstract: This paper examines the “clash of frameworks” evident when several policy fields are juxtaposed, and the implications of judicial review for the ability of the state to achieve its health policy objectives. We concentrate on two interrelated issues: the “rights” of physicians to set their own fee levels for services insured by provincial health plans, and to select their practice location while retaining the ability to bill a provincial plan for services rendered. On a more general level, the paper is also concerned with the potential conflict between the Charter of Rights and Freedoms with its emphasis on individual rights, and regulatory policies which are primarily concerned with efficient distribution of resources, the welfare of society, and addressing perceived problems within the health care system. Five frameworks are considered: constitutional, Charter, mainstream economics, health policy, and political. The likely balance among them is discussed. Sommaire: Dans cet article, les auteurs analysent le “conflit d'encadrement sociétal” que l'on constate dès que plusieurs sphères politiques se superposent et l'incidence du contrôle judiciaire sur l'action gouvernementale de l‘État et sur sa possibilité d'atteindre les objectifs qu'il s'est fixés dans le domaine de la santé. Deux questions intimement liées sont traitées ici: Le “droit” que les médecins ont de décider de leurs honoraires pour des services remboursés par les régimes d'assurance-maladie provinciaux et d’établir leur cabinet à l'endroit de leur choix, tout en continuant d'avoir le droit de facturer un régime provincial pour les services qu'ils ont rendus. À un niveau plus général, les auteurs se préoccupent du conflit éventuel qui pourrait naître entre la Charte canadienne des droits et des libertés, vu l'importance qu'elle attache aux droits de l'individu, et les politiques de réglementation qui portent essentiellement sur une bonne répartition des services, le bien-être de la société et l'aptitude à trouver une solution aux problèmes qui sont perçus dans le système de distribution des services de santé. Cinq sphères d'encadrement sont analysés: la Constitution, la Charte, les principales tendances de l‘économie, la politique en matière de santé et le système politique. Les auteurs examinent aussi un équilibre plausible entre ces types d'encadrement.     

The reciprocal dynamics of organizing and sense‐making in the implementation of major public‐sector reforms

Abstract: Drawing on a longitudinal study from the early years of implementation of health‐care networks in Quebec, this article describes how public‐sector managers deal with complex challenges when both organizational structures and organizational strategies are radically transformed simultaneously. The new organizations studied had to completely re‐shuffle roles and responsibilities of their management teams while making sense of their new mandate of developing a population‐focused approach to health problems – all the time maintaining day‐to‐day operations. The four health‐care networks studied proceeded somewhat differently to meet these reciprocal challenges. The study reveals the importance of balancing organizing initiatives (focused on structures) with “sense‐making” initiatives (focused on strategies), of developing capacities for sense‐making through the creation of key “sense‐maker/sense‐giver” positions whose occupants are able to ensure that conceptual activities engage people working at different levels, even as organizational structures are in flux, and of mobilizing external constraints and influences as opportunities and resources in sense‐making and organizing. Sommaire : Se fondant sur une étude longitudinale des premières années de la mise en œuvre des réseaux de soins de santé au Québec, cet article décrit la manière dont les gestionnaires du secteur public font face à des défis complexes, alors que les structures et les stratégies organisationnelles sont radicalement transformées simultanément. Les nouveaux organismes étudiés ont dû complètement remanier les rôles et les responsabilités de leurs équipes de gestion et comprendre leur nouveau mandat d'élaborer une approche axée sur la population pour ce qui est des problèmes de santé, tout en maintenant leurs activités au jour le jour. Les quatre réseaux de soins de santéétudiés ont travailléà relever ces défis réciproques d'une manière assez différente. L'étude révèle l'importance de trouver un équilibre entre les initiatives consistant à organiser (axées sur les structures) et les initiatives consistant à interpréter les faits (axées sur les stratégies) ; de perfectionner les capacités à interpréter les faits grâce à la création de postes clés d'«interpréteurs de faits», dont les titulaires veilleraient à ce que des activités conceptuelles fassent intervenir les gens travaillant à différents niveaux même lorsque les structures organisationnelles fluctuent continuellement; et enfin de tirer parti des contraintes et influences externes comme autant d'occasions et de ressources pour interpréter et organiser les faits.     

Accountabifity of senior public servants to Parliament and its committees

Abstract: The administrative accountability of senior public servants for the execution of ministerial decisions is an important contribution to public confidence and trust in parliamentary democracy. Recent experience in the Ontario and federal legislatures, however, has questioned the effectiveness and fairness of the present system of accountability and injured that trust and confidence. These questions may be traced to the limitations of comprehensive auditing practices in governments, the effects of partisanship in parliamentary committees and the tendency of the news media to give disproportionate attention to accounts of alleged mismanagement. The Lambert Commission's proposals for xi improved system of accountability for deputy ministers, in the author's view, offer some valid directions for improvement but underestimate the need for parliamentary reforms to reduce partisanship and increase informed supervision of the process by elected representatives. The paper concludes with a review of the criteria that ought to govern changes to the existing regime of administrative accountability if parliamentary members and senior public servants are to cooperate in developing mechanisms that are both fair and effective. Sommaire: Dans une démocratie parlementaire, la responsabilité administrative des hauts fonctionnaires concentant l'exécution des décisions ministérielles est un élément qui contribue d'une façon notable à inspirer la confiance du public. Toutefois, de récents évéements, à la Chambre des Communes comme à la l'Assemblée legislative de l'Ontario, ont jeté le doute sur l'efficacité et sur la justice du système actuel de responsabilité des hauts fonctionnaires et ont miné la confiance du public. Ces problèmes découlent des limites inhéentes à l'ensemble des méthodes de vérification des gouvernements, de l'esprit de pxti régnant dam les comités parlementaires et de la tendance qu'ont les médias à donner une importance démesurée aus prétendues erreurs de gestion. De l'avis de l'auteur, les propositions avancées par la commission Lambert pour améliorer le système selon lequel les sous-ministres rendent des comptes comprennent des orientations valables mais sous-estiment la nécessité de réformes parlementaires permettant de réduire l'esprit de parti et d'accroitre la supervision du processus par les représentants élus. En conclusion, l'étude examine les crithres qui devraient guider les changements à effectuer dans le régime existant de responsabilité administrative, afin que les membres du Parlement et les hauts fonctionnaires travaillent ensemble à concevoir des mécanismes à la fois justes et efficaces.     

Whatever happened to regionalization? The curious case of Nova Scotia

Abstract: The case of Nova Scotia well illustrates the complexities involved in implementing a strategy of regionalization in health care. In 1996, under the leadership of Liberal Premier John Savage, thirty‐six local hospital boards were amalgamated into four regional health boards. By 2001, however, Conservative Premier John Hamm had expanded the four regions into nine district health authorities. Both measures were justified by explicit references to cost containment and greater accountability, even though the first took numerous units and amalgamated them, while the second took the few units and multiplied them. How can this seeming contradiction be explained, and what does it say about the nature of regionalization as a policy tool for health care? The authors find that neither cost containment nor citizen engagement can explain the system of regionalization which currently informs the health care system in Nova Scotia. Rather, the present form of regionalization exists because it is useful politically in two ways: it maintains the centralization of power that existed previous to the formal decentralization of health care; and it restores the system of representation that existed prior to the implementation of regionalization. The authors conclude that, to understand how regionalization has been implemented in any given jurisdiction, one must pay close attention to the political context in which strategies of regionalization have been executed. Sommaire: Le cas de la Nouvelle‐Écosse illustre bien les complexités inhérentes à la mise en œuvre d'une stratégie de régionalisation dans les soins de santé. En 1996, sous le leadership du Premier ministre libéral John Savage, 36 conseils d'hôpitaux locaux ont fusionné pour former quatre conseils de sante régionaux. En 2001, cependant, le Premier ministre conservateur John Hamm a élargi les quatre régions pour les transformer en neuf conseils de santé de district. Ces deux mesures ont été justifiées par des références explicites à la compression des coûts et à une plus grande imputabilité, même si la première a consistéà prendre de nombreuses unités et à les fusionner, tandis que la seconde a consistéà prendre quelques rares unités et à les multiplier. Comment peut‐on expliquer cette apparente contradiction, et qu'est‐ce que cela nous dit sur la nature de la régionalisation en tant qu'outil de politique en matière de soins de santé? Les auteurs trouvent que ni la compression des coûts, ni la participation des citoyens ne peuvent expliquer le système de régionalisation qui caractérise actuellement le système de soins de santé en Nouvelle‐Écosse. Au contraire, la forme actuelle de régionalisation existe parce qu'elle est politiquement utile de deux manières: elle maintient la centralisation du pouvoir qui existait avant la décentralisation officielle des soins de santé; et elle restaure, jusqu'à un certain point, le système de représentation qui existait avant la mise en œuvre de la régionalisation. Les auteurs concluent que, pour comprendre la manière dont la régionalisation a été mise en œuvre, il faut prêter une grande attention au contexte politique dans lequel ces stratégies de régionalisation ont étéélaborées.