Extending the realm of health policy with a “new public health” approach: A comparative look at the Canadian and Swedish national experiences

Abstract: Modern health‐care systems in OECD countries were built around hospitals and the preferences of organized medicine and are largely focused on acute‐care services and services provided by doctors. Starting in the early 1980s, however, the professionalization in several countries of trades traditionally involved in health promotion, together with the constitution of a group of researchers in social epidemiology and the corresponding development of specialized schools and research centres, brought new actors into health policy‐making worldwide. This led to the extension of contemporary health policy beyond the post‐war bio‐medical model into population health promotion and social policy. This article describes and analyses the means (and limitations) used by Canada and Sweden for extending the action radius of health policies. Results show that national policies in health promotion beyond the health sector contributed above all to developing and legitimizing an official discourse that presents social problems as factors affecting social inequalities in health. Health promotion represented a tool for maintaining central social norms, as national governments were re‐defining their role in social policy. Sommaire: Les systèmes modernes de soins de santé dans les pays de l'OCDE ont été construits autour d'hôpitaux et des préférences de la médecine organisée et sont essentiellement axés sur les services de soins intensifs de courte durée et les services médicaux. Cependant, depuis le début des années 1980, la professionnalisation des métiers traditionnellement impliqués dans la promotion de la santé survenue dans plusieurs pays, associée à la constitution d'un groupe de chercheurs en épidémiologie sociale et le développement d'écoles et de centres de recherche spécialisés ont introduit de nouveaux acteurs dans l'élaboration de politiques en matière de santéà l'échelle mondiale. Cela a entraîné une transformation de la politique de la santé contemporaine, qui a dépassé le modèle biomédical d'après‐guerre pour s'étendre à la promotion de la santé de la population et à la politique sociale. Le présent article décrit et analyse les moyens utilisés par le Canada et la Suède pour étendre le rayon d'action des politiques de la santé et les limites auxquelles ils font face. Les résultats indiquent que les politiques nationales visant la promotion de la santé au‐delà du secteur de la santé ont contribué avant tout à développer un discours officiel qui présente les problèmes sociaux comme des facteurs ayant une incidence sur les inégalités sociales de la santé. La promotion de la santé a représenté un outil pour maintenir des normes sociales nationales, alors que les gouvernements centraux redéfinissaient leur rôle en matière de politique sociale.     

Public and private health‐care systems: what the literature says

Abstract: Since policy‐makers and health‐care administrators across Canada are currently interested in using privatization as a method of health‐system reform, an analysis of public‐private health systems and privatization initiatives is relevant, if not critical, at this time. The widespread and long‐standing popularity and considerable successes of the Canadian health‐care system demand such an analysis. The many investigations and other evaluative reports describing the performance of health systems and privatization make this analysis possible. The author conducted an extensive review of research and other literature on health‐sector privatization and private‐ or public‐health systems. Three themes depicting various public‐private relationships were found: 1) public or private delivery, payment, and administration of health care; 2) integration or separation of public‐ and private‐health sectors; and 3) the conceptualization of health care as a commodity or a right. These themes are examined through the prism of the Canadian health‐care system and recent developments in Alberta. A discussion of their operational successes, failures, limitations and other issues follows. The literature review shows that privatization, particularly if undertaken in what has been an essentially “public” health system such as Canada's, needs to be approached ‐ if at all ‐ with caution. Increased controls such as new forms of legislation and regulation would clearly be necessary. Research to monitor the effect of privatization initiatives would also be needed. Sommaire:EAtant donné que les décideurs et administrateurs de soins de santé Canadiens s'intéressent actuellement à la privatisation comme méthode de réforme du système de santé, une analyse des systèmes de santé public et privé et des initiatives de privatisation est par conséquent pertinente sinon essentielle. La vaste popularité de longue date et le succès considérable du système de soins de santé canadien exigent une telle analyse. Cette analyse a été rendue possible grâce aux nombreuses enquêtes et autres rapports d'évaluation décrivant le rendement des systèmes de santé et la privatisation. L'auteur a mené un examen approfondi des documents de recherche et autres écrits concernant la privatisation du secteur de la santé et les systèmes de santé public et privé. Trois thèmes dépeignant diverses relations entreles systèmes public et privé sont ressortis de cet examen: 1) la prestation, le paiement et l'administration des soins de santé, publics ou privés. 2) l'intégration ou la séparation des secteurs de santé public et privé; et 3) la conceptualisation des soins de santé, en tant que produit ou droit. Ces thèmes sont examinés à travers le système canadien de soins de santé et certains faits récents survenus et Alberta. Un débat s'ensuit sur les succès opérationnels, les échecs, les limitations de ces systèmes respectifs et sur d'autres questions. L'analyse documentaire montre que la privatisation ‐ en particulier si elle est entreprise dans un systeme de santé essentiellement public °Comme c'est le cas au Canada ‐ doit être abordée avec prudence ou pas du tout. Il serait absolument nécessaire d'instaurer des contrôles accrus par le biais de nouvelles lois et de nouveaux règlements. Il serait également nécessaire de contrôler les répercussions des initiatives de privatisation.     

Whatever happened to regionalization? The curious case of Nova Scotia

Abstract: The case of Nova Scotia well illustrates the complexities involved in implementing a strategy of regionalization in health care. In 1996, under the leadership of Liberal Premier John Savage, thirty‐six local hospital boards were amalgamated into four regional health boards. By 2001, however, Conservative Premier John Hamm had expanded the four regions into nine district health authorities. Both measures were justified by explicit references to cost containment and greater accountability, even though the first took numerous units and amalgamated them, while the second took the few units and multiplied them. How can this seeming contradiction be explained, and what does it say about the nature of regionalization as a policy tool for health care? The authors find that neither cost containment nor citizen engagement can explain the system of regionalization which currently informs the health care system in Nova Scotia. Rather, the present form of regionalization exists because it is useful politically in two ways: it maintains the centralization of power that existed previous to the formal decentralization of health care; and it restores the system of representation that existed prior to the implementation of regionalization. The authors conclude that, to understand how regionalization has been implemented in any given jurisdiction, one must pay close attention to the political context in which strategies of regionalization have been executed. Sommaire: Le cas de la Nouvelle‐Écosse illustre bien les complexités inhérentes à la mise en œuvre d'une stratégie de régionalisation dans les soins de santé. En 1996, sous le leadership du Premier ministre libéral John Savage, 36 conseils d'hôpitaux locaux ont fusionné pour former quatre conseils de sante régionaux. En 2001, cependant, le Premier ministre conservateur John Hamm a élargi les quatre régions pour les transformer en neuf conseils de santé de district. Ces deux mesures ont été justifiées par des références explicites à la compression des coûts et à une plus grande imputabilité, même si la première a consistéà prendre de nombreuses unités et à les fusionner, tandis que la seconde a consistéà prendre quelques rares unités et à les multiplier. Comment peut‐on expliquer cette apparente contradiction, et qu'est‐ce que cela nous dit sur la nature de la régionalisation en tant qu'outil de politique en matière de soins de santé? Les auteurs trouvent que ni la compression des coûts, ni la participation des citoyens ne peuvent expliquer le système de régionalisation qui caractérise actuellement le système de soins de santé en Nouvelle‐Écosse. Au contraire, la forme actuelle de régionalisation existe parce qu'elle est politiquement utile de deux manières: elle maintient la centralisation du pouvoir qui existait avant la décentralisation officielle des soins de santé; et elle restaure, jusqu'à un certain point, le système de représentation qui existait avant la mise en œuvre de la régionalisation. Les auteurs concluent que, pour comprendre la manière dont la régionalisation a été mise en œuvre, il faut prêter une grande attention au contexte politique dans lequel ces stratégies de régionalisation ont étéélaborées.     

Health reform in Alberta: The introduction of health regions

Abstract: In 1994, the Government of Alberta passed the Regional Health Authorities Act to abolish nearly 200 existing local hospital and public health boards and replace them with seventeen regional health authorities. Consistent with the larger fiscal agenda, the government's intention was to address health‐care system efficiency through larger integrated management and governance structures. In this article, the authors examine why Alberta decided to create regional health authorities for the management and delivery of a significant range of health services. In examining the interaction of ideas, interests and institutions, the authors conclude that the government was partially successful in aligning existing institutional and interest relationships with an emerging political consensus about cost and sustainability of the health‐care system. Sommaire: En 1994, le gouvernement de l'Alberta a adopté la loi intitulée Regional Health Authorities Act (Loi sur les offices régionaux de santé) en vue d'abolir près de 200 commissions hospitalières et commissions de santé publique locales et de les remplacer par dix‐sept offices régionaux de la santé. Conformément au programme fiscal plus large, l'intention du gouvernement était d'examiner l'efficience du système des soins de santé grâce à des structures intégrées de gestion et de gouvernance plus vastes. Dans le présent article, les auteurs examinent les raisons pour lesquelles l'Alberta a décidé de créer des offices régionaux de la santé pour la gestion et la prestation d'une gamme importante de services de santé. Après avoir étudié les interactions d'idées, d'intérêts et d'institutions, les auteurs ont conclu que le gouvernement avait partiellement réussi à aligner les relations institutionnelles et les relations d'intérêts existantes sur un consensus politique émergent au sujet des coûts et de la viabilité du système de soins de santé.     

Restructuring mental health policy in Ontario: Deconstructing the evolving welfare state

Abstract: Ontario's mental health sector offers an insightful case study of the welfare state restructuring in which governments have engaged, having recently undergone turbulent reform involving the divestment, closure or amalgamation of nine psychiatric hospitals and a fifty per cent reduction in psychiatric beds. While premised on a shift to community‐based care, investment in the community sector has been slow to occur, increasing the risk of off‐loading vulnerable members of society to the community without appropriate supports, as occurred in previous movements of de‐institutionalization. To understand why community sector reforms have not kept pace with institutional downsizing, we analyse the process of health system restructuring to clarify the obstacles contributing to delay. These include successive arm's‐length governance processes with varying bases of authority, an absence of political will to allocate funds to the community and devolve the coordination of care to local networks, and insufficient engagement of the policy community in policy implementation. Finally, complexity ‐ including the cross‐jurisdictional nature and coordination of services on which community care relies ‐ remains an important challenge. Not only have such obstacles diminished the pace of reform and led to regional disparities in Ontario, they reflect common barriers to effective reform across most provinces. Sommaire: Le secteur de la santé mentale de I'Ontario offre une étude de cas approfondie de la reshucturation de 1'État‐providence a laquelle ont participé les gouvernements, en entreprenant récemment des réformes tumultueuses comportant le dessaisissement, la fermeture ou la fusion de neuf hôpitaux psychiatriques et une réduction de 50 % de lits en psychiatrie. Fondé sur un virage vers les soins communautaires, l'investissement dans le secteur communautaire a été lent à se matérialiser, augmentant le risque de « décharger » la responsabilité des members vulnérables de la société sur la communauté sans que celle‐ci ne dispose d'un soutien approprié, comme cela a été le cas lors des précédents mouvements de désinstitutionnalisation. Pour comprendre les raisons pour laquelles les réformes du secteur communautaire n'ont pas suivi le rythme de la réduction des effectifs dans les établissements, nous analysons le processus de restructuration du système de la santé pour faire la Iumiére sur les obstacles qui ont contribué au délai. Ceux‐ci comprennent des processus du gouvernance successifs et indépendants avec des bases d'autorité variables; une absence de volonté politique d'allouer des fonds à la communauté et de déléguer le contrôle à des autorités régionales; et l'engagement insuffisant du milieu politique en ce qui concerne la mise en Ceuvre des politiques. Enfin, la cornplexité, y compris la nature inter‐organisationnelle et la coordination des services sur lesquels comptent les soins communautaires, demeure un défi important. Non seulement de tels obstacles ont ralenti le rythme de la réformes et conduit à des disparités régionales en Ontario, mais ils reflètent aussi des obstacles communs à une réforme efficace dans la plupart des provinces.     

Policy trade-offs in “home care”: the Ontario example

Abstract: As Canada enters the twenty-first century, its highly prized program, medicare, is undergoing radical transformation. With technological change and the restructuring of health systems, the locus of care is shifting from institutions to the home. As a result, care that was formerly publicly financed under the Canada Health Act is technically becoming de-insured. This paper analyses the reform of community-based long-term care services in Ontario from 1985 to the present. During this period, three different parties, the Liberals, the ndp and the Progressive Conservatives, in turn, formed the government. Four different models were put forward before the current model was adopted by the current pc government. Each of these models is analysed with respect to design decisions that must be made in the policy dimensions of financing, delivery and allocation and evaluated in terms of equity, liberty, security and efficiency. Underlying the debate in Ontario was a fundamental disagreement about the role of government, reflected in views about the responsibilities of individuals and their families, and the appropriate place of for-profit organizations within a publicly funded system. The reform of this sector has significance that goes beyond its boundaries, with wider implications and warnings for health care in general. Sommaire: Au moment même où le Canada se trouve au seuil du vingtième siècle, son très populaire régime d'assurance-maladie subit une transformation radicale. À cause de l'évolution technologique et de la restructuration du systéme de soins de santé, le fardeau de ces soins se déplace des institutions vers les foyers. Par conséuent, des soins auparavant financés par les deniers public en vertu de la Loi cana-dienne sur la santé deviennent techniquement non-assurés. Dans cet article, on analyse la réforme des services ontariens de soins à long terme axés sur la communauté, de 1985 áG ce jour. Pendant cette période, trois partis differents, les Libéraux, les Né-démocrates et les Progressistes conservateurs ont formé le gouvernment à tour de rôle. Quatre modèles différents ont été préconisés avant l'adoption du modèle actuel par le gouvernement progressiste conservateur qui est aujourd'hui au pou-voir. On y analyse chacun de ces modèles quant aux décisions conceptuelles á faire pour les politiques de financement, de prestation et d'allocation, et chaque modèle doit être évalué en termes d'équité, de liberté, de sécurité et d'efficacité. À l'arrièreplan du débat, en Ontario, il y avait un désaccord fondamental sur le rôle du gouvemement, que reflétaient les opinions concemant la responsabilité des citoyens et de leurs familles ainsi que sur la place appropriée des organismes à but lucratif à au sein d'un système financéà même les derniers publics. La réforme de ce secteur a des répercussions non seulement sur le secteur hi-même mais aussi sur les soins de santé en général.     

Freedom,equality and the Chatter of Rights: regulating physician reimbursement

Abstract: This paper examines the “clash of frameworks” evident when several policy fields are juxtaposed, and the implications of judicial review for the ability of the state to achieve its health policy objectives. We concentrate on two interrelated issues: the “rights” of physicians to set their own fee levels for services insured by provincial health plans, and to select their practice location while retaining the ability to bill a provincial plan for services rendered. On a more general level, the paper is also concerned with the potential conflict between the Charter of Rights and Freedoms with its emphasis on individual rights, and regulatory policies which are primarily concerned with efficient distribution of resources, the welfare of society, and addressing perceived problems within the health care system. Five frameworks are considered: constitutional, Charter, mainstream economics, health policy, and political. The likely balance among them is discussed. Sommaire: Dans cet article, les auteurs analysent le “conflit d'encadrement sociétal” que l'on constate dès que plusieurs sphères politiques se superposent et l'incidence du contrôle judiciaire sur l'action gouvernementale de l‘État et sur sa possibilité d'atteindre les objectifs qu'il s'est fixés dans le domaine de la santé. Deux questions intimement liées sont traitées ici: Le “droit” que les médecins ont de décider de leurs honoraires pour des services remboursés par les régimes d'assurance-maladie provinciaux et d’établir leur cabinet à l'endroit de leur choix, tout en continuant d'avoir le droit de facturer un régime provincial pour les services qu'ils ont rendus. À un niveau plus général, les auteurs se préoccupent du conflit éventuel qui pourrait naître entre la Charte canadienne des droits et des libertés, vu l'importance qu'elle attache aux droits de l'individu, et les politiques de réglementation qui portent essentiellement sur une bonne répartition des services, le bien-être de la société et l'aptitude à trouver une solution aux problèmes qui sont perçus dans le système de distribution des services de santé. Cinq sphères d'encadrement sont analysés: la Constitution, la Charte, les principales tendances de l‘économie, la politique en matière de santé et le système politique. Les auteurs examinent aussi un équilibre plausible entre ces types d'encadrement.     

When tinkering is not enough: provincial reform to manage health care resources

Abstract: Prompted by fiscal deficits and guided by recommendations of provincial review commissions, a number of provinces are restructuring their health care systems to iniprove resource management. British Columbia, Saskatchewan, Manitoba, Quebec, New Brunswick, and Nova Scotia have published comprehensive plans for health care reforms. The plans reveal a diversity of management approaches, including devolved structures in British Columbia, Saskatchewan, and Nova Scotia, strongly centralized, technocratic structures in Manitoba, and variations on these in the other provinces. Though impossible to judge a priori which approaches are most likely to improve management, a number of limitations can be observed in the newly created institutions that decrease the chances of achieving the stated goals. The changes represent a potential watershed in medicare's history as the provinces embark down divergent paths for planning and managing health care resources. They will provide an interesting natural experiment regarding the effectiveness of the alternative approaches to organizing health care systems as well as challenge some of medicare's principles and the concept of a national system. Sommaire: Sous la pression des déficits fiscaux et face aux recommandations de commissions d'enquête provinciales, plusieurs provinces restructurent actuellement leurs systêmes de santé pour améliorer la gestion des resources. La Colombie-Britannique, la Saskatchewan, le Manitoba, le Québec, le Nouveau-Brunswick et la Nouvelle-Éosse ont publié des plans détaillés de réforme de ces systèmes. Les plans adoptent toute une gamme de méthodes de gestion: des structures déléguées en Colombie-Britnnnique, en Saskatchewan et en Nouvelle-Écosse, des structures technocratiques fortement centralisées au Manitoba, et diverses variantes des deux dans les autres provinces. II est impossible de décider a priori quelles sont les méthodes les mieux adaptées pour améliorer la gestion, mais on peut d'ores et déjà noter, dans le cadre des institutions nouvellement créées, des limitations qui entravent la possibilité d'atteindre les objectifs énoncés. Ces changenients pourraient constituer un tournant critique dans l'évolution des systèmes d'assurance-maladie car les provinces empruntent maintenant des chemins divergents en ce qui concerne la planification et la gestion des ressources consacrées aux soins de santé Cela constituera une expérience empirique intéressante pour déterminer l'efficacité des diverses façons d'organiser les systèmes de soins de santé, tout en mettant en question certains principes de l'assurance-maladie ainsi que l'idée même d'un système national.     

Health‐care reform and the dimensions of professional autonomy

Abstract: A “managed competition” model was introduced in the Canadian province of Ontario as part of the government's reform of home care. With this model, it was assumed that competitive forces would encourage quality while driving down costs. While such reforms often achieve cost controls by constraining the incomes and practices of health‐care workers, there has been relatively little analysis of the extent to which self‐governing health‐care professionals, particularly those outside of medicine and nursing, may experience a decline in their ability to control the content and context of their professional work. In this article, the authors analyse the results of thirty‐six in‐depth interviews with representatives of Community Care Access Centres (CCACs), the organizations that purchase and coordinate the delivery of home‐care services, and rehabilitation provider agencies to examine the impact of Ontario's managed competition reform on rehabilitation professionals. Findings suggest that the impact of the reform varied across the economic, political, and clinical dimensions of professional autonomy and that, despite a general loss of autonomy under the managed competition model, market forces also served to mitigate the loss of autonomy, thus contributing to a remarkable resilience of professional autonomy. Sommaire: Un modèle de « concurrence dirigée » a été introduit récemment dans la province canadienne de l'Ontario dans le cadre de la réforme gouvernementale des soins à domicile. Avec ce modèle, il était présumé que les forces de la concurrence encourageraient la qualité tout en faisant baisser les coûts. Alors que de telles réformes parviennent souvent à maîtriser les coûts en réduisant les revenus et les pratiques des travailleurs de la santé, il y a eu relativement peu d'analyses de faites sur la mesure dans laquelle les professionnels de la santé autonomes, particulièrement ceux qui exercent en dehors de la médecine et de la profession infirmière, connaissent une perte de contrôle sur le contenu et le contexte de leur travail professionnel. Dans le présent article, les auteurs analysent les résultats de trente‐six entrevues en profondeur menées auprès de représentants des Centres d'accès aux soins communautaires (CASC), organismes qui achètent et coordonnent la prestation des services de soins à domicile, et organismes de prestation de soins de réadaptation, afin d'examiner les conséquences de la réforme de la concurrence dirigée de l'Ontario sur les professionnels de la réadaptation. Les résultats laissent entendre que l'effet de la réforme a varié en fonction des dimensions économiques, politiques et cliniques de l'autonomie professionnelle et que, malgré une perte d'autonomie générale liée au modèle de concurrence dirigée, les forces du marché ont également permis d'atténuer la perte d'autonomie, contribuant ainsi à la remarquable résilience dont font preuve ces professionnels en la matiére.     

Health-care reform in Alberta

Abstract: Over the past forty years, the Canadian health-care system has undergone many changes and realized many achievements. Universal coverage, organizational simplicity, high status of health together with a high level of public satisfaction indicate success of the system. And yet, the health-care system began to show signs of strain. Changing consumer expectations, mounting health-care expenditures and a continued emphasis on the institutional sector contributed to the down-side of the success. In response to this, the Alberta government initiated fundamental reform of this complex system. This paper chronicles Alberta's approach in reforming and restructuring the health-care system. It reviews a number of developmental and policy initiatives that set the stage for a health-care reform mind-set in the province. It reviews Alberta's approach to health-care reform from its initial stages to the development of the first Three-Year Business Plan for Health through to the formation of a regionalized health-care system. The paper concludes by offering some preliminary observations of this reform process. Sommaire: Au cours des quarante dernières années, le réseau des soins de santé au Canada a subi de nombreux changements et a beaucoup réalisé. La couverture universelle, la simplicité organisationnelle, un excellent standard de santé ainsi qu'un niveau élevé de satisfaction du public sont autant d'indices de réussite du système. Et pourtant, le réseau des soins de santé a commencéà révéler des symptômes problématiques. L'évolution des attentes des consommateurs, l'augmentation des dépenses consacrées à la santé ainsi que l'accent placé sur le secteur institutionnel sont venus grever ce succès. Pour faire face à ces changements, le gouvernement de l'Alberta a lancé une réforme fondamentale de ce réseau complexe. Cet article présente l'approche de l'Alberta en matière de réforme et de restructuration du réseau des soins de santé. II passe en revue un certain nombre d'initiatives de politique et de développement qui ont obtenu l'appui du public pour la réforme du système. L'article examine la méthodologie de l'Alberta en matière de réforme des soins de santé, à partir de ses premières étapes jusquapos;à la mise au point du premier plan de fonctionnement triennal pour la Santé, et l'établissement d'un systéme de santé régionalisé En conclusion, l'article présente quelques observations préliminaires sur ce processus de réforme.     

The New Public Management theory and European health‐care reforms

Abstract: This article analyses the dynamics of health‐care reforms in Germany, the U.K., Switzerland, France and Italy. In light of the “New Public Management” (NPM) theory, the author discusses governments' attempts at providing better health‐care services for less. Health‐care reforms inspired by NPM meant opening up to competition and revamping service provision to improve organizational performance. These reforms also put the emphasis on outcomes measurements to improve insurers and providers' accountability, demanded greater decentralization of the decision‐making process (e.g., planning, investment and financing of health‐care services), and encouraged contracting‐out of public services and partnerships between the public and the private sector. While most features of the NPM theory were applicable to EU health‐care reforms, NPM was not a panacea: it advanced at different paces across nations, with some aspects of NPM being more appropriate in some countries but less so in others. It led to greater inequity and more bureaucracy in some, but not all, countries. Competition, a major characteristic of the NPM, did not necessarily lead to better health outcomes, and, unlike in other sectors, the application of NPM in health care meant larger providers (e.g., insurers, hospitals) and regulations have remained strong. Sommaire: Le présent article analyse la dynamique des réformes des soins de santé en Allemagne, au Royaume‐Uni, en Suisse, en France et en Italie. À la lumière de la théorie de la « Nouvelle administration publique » (NAP), l'auteur discute des tentatives menées par les gouvernements pour fournir de meilleurs services de soins de santéà un moindre coût. Les réformes des soins de santé inspirées par la NAP ont signifié l'ouverture à la concurrence et la réorganisation de la prestation des services pour améliorer la performance organisationnelle. Ces réformes ont également mis l'accent sur les mesures des résultats afin d'améliorer l'imputabilité des assureurs et des fournisseurs, ont exigé une plus grande décentralisation du processus de prise de décision (p. ex., planification, investissement, et financement des services de soins de santé), et ont encouragé la sous‐traitance des services publics et la formation de partenariats entre les secteurs public et privé. Alors que la plupart des éléments de la théorie de la NAP étaient applicables aux réformes des soins de santé de l'UE, la NAP n'a pas été la panacée : elle a progresséà des rythmes différents suivant les pays, certains aspects de la NAP étant plus appropriés dans certains pays que dans d'autres. Cela a entraîné une plus grande iniquité et plus de bureaucratie dans certains pays. La concurrence, une caractéristique importante de la NAP, n'a pas nécessairement entraîné de meilleurs résultats pour la santé et, à la différence d'autres secteurs, l'application de la NAP aux soins de santé a signifié de plus importants fournisseurs (p. ex., assureurs, hôpitaux) et le maintien de règlements solides.     

The application of Canadian and U.S. trade remedy laws: irreconcilable expectations?

Abstract: The Canada-United States free trade agreement provides for the creation of a bilateral panel to settle trade disputes between Canada and the United States. Mandated to determine whether existing domestic trade remedy laws have been applied “correctly and fairly,” the bilateral panel has been heralded as ensuring an end to bias, protectionism and political interference in the U.S. trade remedy system. A review of recent decisions with respect to the application of countervailing duties on agricultural commodities in Canada and the United States traces the bias and protectionism in both countries to the considerable discretion allowed trade law administrators. While both systems are defensive of domestic interests, there is more direct political involvement in the U.S. system. The differing degree of political intervention reflects the differing expectations and traditions of the two countries: the Canadian tradition of political independence of administrative tribunals, the U.S. expectation of political direction on trade issues. This contrast, plus the ample interpretive discretion allowed trade remedy authorities in both countries, indicates the potential for appreciable differences in how the United States and Canada are likely to interpret what constitutes a “correct and fair” application of trade relief laws. Sommaire: L'Accord de libre-échange entre le Canada et les États-Unis prévoit la création d'une commission bilatérale pour trancher les conflits commerciaux entre les deux pays. Chargée de déterminer si les lois actuelles visant à corriger une situation estimée injuste dam le domaine du commerce ont été appliquées de façon juste et correcte, cette commission, annonce-t-on, devrait permettre de mettre un terme à la partialité, au protectionnisme et à une ingérence politique dans le système de protection américain. Dans l‘étude qui a été effectuée récemment à propos de l'application des droits de rétorsion sur les produits agricoles au Canada et aux États-LJnis, on indique que la partialité et le protectionnisme sont dus au large pouvoir discrétionnaire dont bénéficie dans les deux pays les administrateurs des lois commerciales. Si les deux systèmes protègent les intérêts de leur pays respectif, la politique joue un rôle beaucoup plus direct dans le système américain. Cette différence au niveau de l'intervention politique reflète les différences existant au niveau des attentes et des traditions entre les deux pays: au Canada, la tradition veut que les tribunaux administratifs soient indépendants alors qu'aux Éats-Unis on s'attend à recevoir des directives du gouvernement en ce qui concerne les questions commerciales. Ce facteur, auquel s'ajoute la grande liberté d'interpétation dont bénéficient dans les deux pays les responsables des mesures de protection, montre qu'il y a de grandes chances pour que le Canada et les États-Unis ne partagent pas le même point de vue sur ce qui constitue une interprétation “juste et correcte” des mesures de protection commerciales.     

Reinvigorating publicly funded medicare in Ontario: new public policy and public administration techniques

Abstract: In the increasingly complex and “horizontal” environment of Canadian governmental decision‐making, the ability of governments to advance a major new policy initiative can be compromised or impeded by the often cumbersome systems evolved to ensure both due diligence and a comprehensive approach. In Ontario, the urgent and multi‐faceted health care reform agenda has been implemented using a new set of policy‐development and program‐implementation techniques. This paper summarizes those reforms. In doing so, it outlines the degree to which the reform agenda has been implemented using techniques and processes that have been grafted onto or even short circuited existing decision‐making systems. The paper also draws conclusions about the potential utility of the Ontario experience both for health care reform and for developing new mechanisms to implement challenging, time‐limited reform agendas within parliamentary systems of government with politically neutral civil services. Sommaire: Dans le contexte de plus en plus complexe et “horizontal” de la prise de décisions gouvernementale au Canada, l'aptitude des gouvernements à promouvoir une nouvelle initiative politique majeure peut être compromise ou entravée par la lourdeur des systèmes élaborés pour assurer une diligence raisonnable et une approche exhaustive. En Ontario, le programme de réforme des soins de santé, urgent et polyvalent, a été mis en œuvre grâce à un nouvel ensemble de techniques d‘élaboration de politiques et de mise en œuvre de programmes. Le présent article résume ces réformes. Ce faisant, il souligne comment le programme de réforme a été mis en œuvre grâce à des techniques et processus qui ont été greffés, ou qui ont même court‐circuité les systèmes de prise de décisions existants. L'article tire aussi des conclusions sur l'utilité possible de l'expérience de l'Ontario en ce qui concerne la réforme des soins de santé mais aussi la mise au point de nouveaux mécanismes pour exécuter des programmes de réforme difficiles, à délai déterminé, au sein de systèmes parlementaires de gouvernement avec des fonctions civiles politiquement neutres.     

La responsabilisation du patient dans un contexte de télésoins à domicile

Sommaire: La volonté de transformation du système de santé est propice à une recrudescence du discours public sur la responsabilisation du patient. Les technologies d'information et de communication (tic ) sont régulièrement envisagées comme moyens pouvant permettre au patient d'exercer un rôle accru dans la prise en charge des questions de santé. Ce texte vise à cerner le sens de la responsabilisation dans un contexte de télésoins à domicile. L‘étude d'un service de suivi à domicile met en lumière l'un des quatre paradigmes d'interprétation de la responsabilisation du patient: le paradigme professionnel qui est orienté vers l'habilitation en matière de santé. Par une double lecture représentant les approches sociologique et psychologique, cette étude montre les possibilités et les limites d'une technologie de télésoins à domicile par rapport à six principales variables: accès aux connaissances; développement d'une réflexion argumentée; influence sur l'action ou la décision; compétence perçue; contrôle perçu; et intériorisation des buts. Les résultats permettent d'observer le haut niveau d'exigence que représenterait une initiative visant l’émergence de patients informés et compétents. Surtout des patients “experts” dans une vision de la responsabilisation fondée sur la reconnaissance du caractère holistique des connaissances, du principe d'autonomie de pensée et du potentiel d'influence du patient sur une variété de décisions. En conclusion, sont précisées les implications qu'ont ces résultats sur la gestion du système public de santé. Abstract: The willingness to transform the health care system is conducive to a new wave of public discourse on patient empowerment. Information and communications technologies (ict ) are regularly considered as means that allow the patient to exercise increased control in addressing health issues. This text aims at examining this phenomenon within the tele‐homecare context. The study of a follow‐up home‐care service highlights one of the four paradigms of the interpretation of patient empowerment: the professional paradigm that is health empowerment‐oriented. By using both a sociological and a psychological approach, the study identifies the possibilities and limitations of tele‐homecare technology, based on six major variables: access to knowledge, development of critical thinking, personal impact on action or decision, perceived competency, perceived control, and internalization of goals. The results show the high level of requirements needed for an initiative that would produce informed, competent and, most importantly, “expert” patients according to a vision of empowerment based on the recognition of the holistic nature of knowledge, the principle of autonomous thinking, and the patient's potential impact on a variety of decisions. In conclusion, the article defines the implications of these results in terms of the management of the public health system.     

Comprehensive regulatory consultation in Canada's food processing industry

Abstract: The discussion examines one aspect of the ongoing process of regulatory reform in Canada, regulatory consultation. It identifies some of the consultative processes and notes some of the changes which have occurred, specifically in the food processing industry. The paper suggests that several major changes, including Regulatory Agendas, consensus standards and the Frequency of Inspection Levels (FOIL) system are positive steps towards more rational process for regulation of the food processing industry in the interests of health, safety and fairness. However, the paper concludes that even more efforts, in particular comprehensive consultation for regulatory purposes, should be undertaken in order to ensure that more efficient and effective regulation is achieved in the public interest. Sommaire. L'auteur considère l'un des aspects du processus continu de réforme de la réglementation au Canada, celui de la consultation. Il identifie certaines méthodes de consultation et note certains changements survenus, surtout dans l'industrie du traitement des aliments. Il explique que diverses transformations importantes, concernant notamment les États des projets de réglementation, les normes de consensus et le système de fréquence des inspections (FRIN), ont déjàété effectuées. Ces transformations représentent des pas importants vers une rationalisation du processus de réglementation dans l'industrie du traitement des aliments, pour améliorer les nonnes de santé, de sécurité et d'équité. L'auteur conclut toutefois qu'il reste beaucoup d'efforts à faïre en matière de consultation pour arriver à un système de réglementation plus efficace, qui puisse mieux répondre aux intérêts du public.     

Privacy,confidentiality, and the use of Canadian health information for research and statistics

Abstract: Concern for privacy and confidentiality is a strategic barrier to the use of personal information for expanded Canadian health research and statistics, more effective services, and better use of resources. This article identifies such privacy concerns, seeks to explain them, and identifies various responses. Specific misgivings of privacy advocates must be addressed, if data protection problems are not to impede an improved national health information system. It is essential that legislation, policies, and practices affecting a national health information system enshrine the existence of a clear, functional separation between research and/or statistical and administrative uses of personal data. Ensuring true informed consent for secondary uses of personal information is a potential blockage to a strengthened health information system in Canada, since so much of the relevant data originates in unrelated transactional situations. The National Council on Health Information should actively promote the enactment of general data protection legislation for the public sector in the eight provinces without such laws in effect, since the existence of sound data protection, including an ombudsperson to promote implementation, will facilitate the development of an advanced health information system under controlled conditions. Sommaire: Le souci de protéger le caractère privé et confidentiel de certaines données constitue un obstacle stratégique à l'utilisation des renseignements personnels pour faire davantage de recherches et recueillir plus de statistiques sur la santé au Canada, pour mettre en place des services plus efficaces et pour faire meilleur usage des ressources. Cet article identifie de telles préoccupations face au respect de la vie privée, tente de les expliquer et y apporte diverses réponses. Les craintes exprimées par les défenseurs du droit à la vie privée doivent être apaisées pour que les problèmes de protection des données n'interferent pas avec la mise en place d'un meilleur système national de renseignements sur la santé. II est essentiel que les lois, les politiques et les pratiques relatives à un système national de renseignements sur la santéétablissent officiellement une séparation claire et fonctionnelle entre l'utilisation des données personnelles pour la recherche ou les statistiques et leur usage à des fins administratives. En exigeant le consentement explicite d'une personne en ce qui concerne les utilisations secondaires des données personnelles, on crée un obstacle potentiel à la mise sur pied d'un système consolidé de données sur la santé au Canada, car énormément de données pertinentes proviennent de situations transactionnelles sans relations. Le Conseil national d'information sur la santé devrait activement promouvoir l'implantation de lois générales sur la protection des données du secteur public dans les huit provinces où une telle législation n'existe pas actuellement. Car un système adéquat de protection des données, comprenant notamment un ombudsman chargé de veiller à l'application des lois, facilitera l'élaboration dans des conditions réglementées d'un système plus avancé de renseignements sur la santé.     

Shifting priorities at the Health Protection Branch: challenges to the regulatory process

Abstract: The Health Protection Branch (hpb ) of Health Canada has recently undergone considerable policy and organizational renewal, with numerous and broad‐ranging implications for the evaluation of drug product safety and efficacy. From a public‐health perspective, however, the criteria used to develop organizational and policy change at the hpb have provided a sub‐optimal basis for reform, due primarily to the many forms of market failure to which the regulation of pharmaceuticals is subject. For example, thepartnership andefficiency criteria that guided policy renewal have led to the transfer of important responsibilities to partners, with the potential for either a conflict of interest or inadequate information, for which the legal basis is not always clear. The resulting realignment of the hpb's roles and responsibilities may be characterized as leading to a shift from a comprehensive approach to public‐health protection to one based on strategic risk management, with responsibilities dispersed among government, industry, academia and consumers. The rebalancing of goals in the redesign of the regulatory process suggests a change in the role of the state in the context of public‐health protection and highlights issues of concern to the public interest that may not be fully recognized as deregulation occurs in other sectors of the economy. Sommaire: La Direction générale de la protection de la santé (dgps ) de Santé Canada vient de subir un vaste remaniement de politiques et d'organisation qui entraîne de nombreuses et profondes répercussions sur l'évaluation de la sûreté et de l'efficacité des produits pharmaceutiques. Cependant, du point de vue de la santé publique, les critères auxquels on a fait appel pour modifier les politiques et l'organisation de la dgps n'ont permis qu'une base de réforme sous‐optimale, à cause surtout des nom‐breux genres de défaillance du marché qui affligent la réglementation des produits pharmaceutiques. Par exemple, les critières depurtenariat etd'efficacité qui ont guidé le remaniement des politiques ont amené le transfert d'importantes responsabilites à des partenaires moyennant le risque de. conflit d'intérêts ou d'informations inadéqaates, sans pour autant assurer une base juridique Claire. On pourrait donc dire que cette réorientation des rôles et responsabilités de la dgps fait que l'on passe d'une approche globale en matière de protection de la santéà une gestion stratégique du risque, la responsabilité en étant dispersée parmi le gouvernement, l'industrie, les milieux universitaires et les consommateurs. Le rééquilibrage des objectifs dans le remaniement du processus de réglementation suggère une évolution du rôle de l'État en ce qui concerne la protection de la santé publique; il met aussi en relief des questions d'intérêt public qui n'ont peut‐être pas été reconnues alors que la déréglementation prend lieu dans d'autres secteurs économiques.     

The Political economy of regulating occupational health: the Ham and Beaudry reports

Abstract. The article examines the content and findings of the report of the Ham Royal Commission on the Health and Safety of Workers in Mines (in Ontario), and the preliminary report of the Beaudry inquiry into health in the Quebec asbestos industry. The reports are analyzed in relation to a case study (on the Matachewan asbestos plant) and in the broader context of the main variables in the political economy of regulating occupational health (and hazardous substances). These variables include the market economy and the production cycle, the role of organized labour, federalism, and the choice of governing instruments, the organizational forms for regulation, the relationships between regulation-making and regulatory compliance, the openness of regulatory processes, and the scientific and laymen's conflicting approaches to evidence and causal knowledge. The analysis suggests that by far the heaviest causal weight in explaining past regulatory inadequacies should be placed on the raw economics of regulating occupational health and on how this has been aided and abetted, by design or by neglect, by interdepartmental jurisdictional conflict. The two reports reinforce the continuing need, intellectually, to link policy with administrative behaviour and to relate both to the Canadian industrial system. Sommaire. L'auteur de cet article examine la teneur et les conclusions du rapport de la Commission royale Ham sur la santé et la sécurité des mineurs (en Ontario) et le rapport préliminaire de l'enquěte Beaudry sur la santé dans l'industrie de l'amiante, au Québec. Il analyse ces rapports en relation avec une étude de cas (une exploitation d'amiante dans la Matachewan) et dans le contexte plus large des différentes variables de l'économie politique régissant la santé au travail (et les produits nocifs). Ces variables comprennent l'économie du marché et les cycles de production, le rǒle de la main d'oeuvre syndiquée, le fédéralisme et le choix des instruments gouvernementaux, les formes institutionnelles de réglementation, les rapports entre l'élaboration des réglements et la façon dont ils sont respectés, l'ouverture du processus de réglementation et les conceptions opposées des scientifiques et des profanes face aux faits et à la connaissance des causes. Il se dégage de cette analyse que les principales causes des carences régle- mentatoires sont les préceptes économiques de la réglementation de la santé au travail et la façon dont, sciemment ou par défaut, les conflits de juridiction départementaux ont joué dans le měme sens. Les deux rapports réitèrent la nécessité constante de relier, intellectuellement, la politique au comportement administratif et d'établir les relations de l'un et de l'autre avec le système industriel canadien.     

Entry barriers and evolution of banking systems: Lessons from the 1980s Canadian western bank failures

Abstract: As federal policy‐makers revise and update the Bank Act, any change should be seen in the context of public policy towards financial institutions in Canada. Rather than being condemned to repeat history, both policy‐makers and potential bank entrepreneurs would be well advised to re‐examine the Report of the Inquiry into the Collapse of the ccb and Northland Bank (August 1986), chaired by the Honourable Willard Z. Estey. Public policy for financial institutions faces the challenge of reconciling competing interests. Since 1867, Canada has experienced a nationally controlled banking system that is highly stable (i.e., few bankruptcies) and that has enabled in‐flows of capital needed for national economic development. The Canadian Commercial Bank failure raised a fundamental challenge to the government's policy agenda. When asked what the government's position should be, the three officials recommended the rescue package. All three participants from the political side advised against it. Future policy must learn the lessons from this important and atypical moment in Canadian financial history. Sommaire: Alors que les decisionnaires federaux revoient et mettent à jour la Loi sur les banques, toute modification devrait être envisagée dans le contexte de la politique gouvernementale visant les institutions financières au Canada. Plutôt que d'être condamnés à répéter les mêmes erreurs, les décisionnaires et les banquiers potentiels feraient bien mieux de réexaminer le Rapport de la commission d'enquête sur la faillite de la Banque commerciale du Canada et la Norbanque (août 1986), présidée par l'honorable Willard Z. Estey. La politique gouvernementale concernant les institutions financières a la tâche difficile de réconcilier des intérêts opposés. Depuis 1867, le Canada connaît un système bancaire contrôléà l'échelle nationale qui est très stable, ayant enregistré peu de faillites, et qui a permis des rentrées de fonds nécessaires au développement économique national. La faillite de la BCC a lancé un défi fonda mental au programme de politique gouvernementale. Lorsqu'on leur a demandé quelle devrait être la position du gouvernement, les trois responsables ont recommandé le programme de renflouement. Les trois participants du secteur politique ont conseillé le contraire. Les futurs décisionnaires doivent tirer des leçons de cet évènement important et exceptionnel dans l'histoire financière canadienne.