医疗费用合理性及相关问题的法医学鉴定

《中华人民共和国侵权责任法》实施以来,随着公民维权的法律意识日益提高,医疗费用合理性评估及相关医护问题的鉴定案件明显增多,其中,医疗费用合理性评估的专业性极强、鉴定尤为复杂,几乎同时涉及所有临床医疗专科和诊疗项目。但是,目前国内尚缺乏这方面鉴定的统一规范和指南,由此导致此类鉴定的主观随意性强,不同地区、鉴定机构和鉴定人的具体操作差异大,常出现＂同案不同鉴＂情况,易引起法医与医疗机构或者患方的争议。在此结合法医临床学鉴定实践,以及医学、法医学理论和临床诊疗常规等相关文献,系统地探讨了医疗费用合理性审查法医学鉴定的具体思路、操作步骤、相关原则及其他相关事项。     

心肌缺血-致命性心动过缓血清代谢特征分析

目的探讨心肌缺血-致命性心动过缓大鼠血清代谢特征。方法制作心肌缺血-心动过缓-死亡(myocardial ischemia-bradycardia-sudden cardiac death,MI-B-SCD)大鼠模型,以假手术组为对照组,应用气相色谱质谱联用仪检测死后血清代谢谱,结合代谢组学策略分析血清代谢特征。结果 MI-B-SCD大鼠血清代谢轮廓与对照差异显著。与假手术组相比,MI-B-SCD大鼠血清赖氨酸、鸟氨酸、嘌呤、丝氨酸、丙氨酸、尿素、乳酸含量明显升高;琥珀酸、棕榈酸、酮己二酸、甘油醛、己烯二酸、辛二酸含量明显下降,其中多种差异代谢物之间存在相关性。结论 MI-B-SCD大鼠血清代谢显著改变,赖氨酸与嘌呤有较高的诊断MI-B-SCD价值,可望为心源性猝死的法医鉴定及临床防治提供参考。     

致命室性快速心律失常心室肌能量的代谢改变与氧化损伤

目的探讨致命室性快速型心律失常(LVTA)能量代谢相关变化及氧化损伤。方法建立以乌头碱(ACO)注射和冠脉结扎(CAL)心肌缺血诱导的LVTA-心脏性猝死(SCD)SD大鼠模型,以过度麻醉(PI)及冠脉结扎心衰致死(CAL-B)为各自对照,检测心室肌线粒体膜电位(MMP)、活性氧(ROS)、丙二醛(MDA)、磷酸肌酸(PCr)及血清肌钙蛋白I(cTnI)含量,并进行比较。结果成功制备ACO-LVTA及CAL-LVTA大鼠14只及6只。与各自的同行对照比较,ACO-LVTA组及CAL-LVTA组心室肌的ROS及MDA呈升高的趋势,PCr呈下降的趋势,其中CAL-LTVA的MDA显著高于其同行对照(P0.05)。ACO-LVTA组心室肌的MMP低于对照组,但高于CAL处理的两组。CAL-LVTA组血清cTnI高于对照组,且显著高于ACO-LVTA组及其对照与处理前(P0.01),ACO-LVTA组血清cTnI高于对照组与处理前。心肌ROS水平与VT及VF持续时间相关(P0.05),相关系数分别为0.44、0.46。结论发生LVTA后,心室肌MMP及PCr下降、ROS、MDA升高,血清cTnI升高,表明LVTA可导致能量代谢改变及氧化损伤,可能与线粒体功能异常相关。     

致心律不齐性右室心肌病的研究进展

致心律不齐性右室心肌病是以右室心肌被纤维脂肪取代为特征的一种原因不明的心肌病,通常表现为局限性右室病变。亦可弥漫性进展,侵犯左室,最终导致左心功能不全。近年来,致心律不齐性右室心肌病导致心源性猝死已越来越引起人们的注意。在法医实际工作中,相关研究报道较少。本文综述了致心律不齐性右室心肌病的发病病因、发病机理、病理变化、临床特点和鉴别诊断等方面的研究进展。     

重伤家兔体内Cu及代谢酶变化与MOF及死亡关系

目的探讨兔重伤后机体内铜（Cu）含量及其代谢酶铜锌超氧化物歧化酶（Cu/Zn-SOD）、细胞色素c氧化酶（CCO）活性变化与继发性多器官衰竭（MOF）及死亡的关系。方法参照国际通用的创伤程度量化评分标准（ISS）,建立致MOF的家兔重伤模型,检测伤后不同时段血清及组织Cu含量与Cu/Zn-SOD和CCO的活性,分析其变化规律与继发MOF及死亡的关系。结果①重伤组家兔（包括死亡组家兔）血清Cu含量在伤后12h显著下降,36h后逐步回复;脑、心、肺组织中Cu含量伤后下降,肝脏组织Cu含量于伤后12h显著升高,36h后回落。伤后死亡组家兔脑、心、肺、肝Cu含量均较对照组降低,其中脑、肝组织Cu含量下降显著。②重伤组家兔血清Cu/Zn-SOD活性伤后12h下降3,6h之后呈升高的趋势,肝脏组织中的Cu/Zn-SOD活性伤后持续显著升高。③重伤后家兔（包括死亡组家兔）大脑皮质、心、肝CCO活性变化不明显,但脑干组织CCO活性显著升高。伤后死亡组家兔脑、心、肺、肝等器官的大体及组织学呈MOF改变。结论严重创伤可引发兔血清和组织Cu水平及Cu/Zn-SOD、CCO活性变化,这些变化可能与继发多器官衰竭和死亡相关。     

抗生素救治感染性休克死亡2例分析

笔者在检案实践中，遇到两例在应用抗生素输液救治晚期感染性休克患者过程中，突发病情加重死亡。因死于输液过程中，怀疑用药问题，引发纠纷。但经系统病理尸检证实系常规救治的病情转归结果，现予以报道。     

大鼠慢性心衰致死的代谢特征与标记物研究

目的探寻慢性心衰(CHF)致死的相关代谢特征与潜在诊断标记物。方法阿霉素腹腔注射建立CHF大鼠模型,根据期间是否发生死亡分为心衰死亡(HFD)及存活组(HFS)。应用GC-MS检测心肌代谢谱,结合代谢组学策略分析HFD与HFS大鼠心肌代谢轮廓差异,筛选与CHF死亡相关代谢特征与潜在诊断标记物。结果制备了50例CHF大鼠,22例死亡,模型大鼠LVSP与±dp/dt max低于正常水平(p0.05)。正交偏最小二乘法-判别分析(OPLS-DA)得分图提示HFD与HFS大鼠心肌代谢特征差异显著;与HFS相比,HFD心肌的丁酸、尿素、亮氨酸、异亮氨酸、苯丙氨酸、鸟氨酸、嘌呤、赖氨酸上调;乳酸、脯氨酸、半胱氨酸、谷氨酰胺下调;反映了死亡大鼠心肌能量代谢、氨基酸代谢、鸟氨酸循环等通路受显著扰动。此外,苯丙氨酸、亮氨酸有较高的区分HFD与HFS的准确率(AUC、敏感性、特异性分别为:0.84,84.5%,80.9%;0.98,95.2%,95.7%)。结论 CHF致死大鼠心肌较存活大鼠代谢显著改变;苯丙氨酸、亮氨酸有较高的鉴别CHF死亡与存活大鼠的价值,有望为法医鉴定及临床防治提供参考。     

伤残鉴定相关期限概念及其统一分类的建议

随着我国司法鉴定制度的不断完善和公民维权法律意识的日益提高,政府、司法机关、业内和民间日益关注司法鉴定的＂同案不同鉴＂和＂同案不同判＂问题。通过系统比较现行国家及各地方相关法规中有关伤残误工期、营养期和护理期（所谓＂三期＂）,医疗终结期、继续医疗期、后续医疗期、伤残赔偿期、医疗/护理依赖期和辅助器具期（统称为＂九期＂）的概念及其适用范围、相应时限,从学术定义和技术标准以及法理普适性和社会公正性等各方面,探讨了＂九期＂及其评定的统一性,以及统一评定的理论依据和社会意义,认为普遍存在的同一伤残不同评定结果的情况,主要是各自规定时限的差别。因此,为最大限度地体现同一国度法制下司法鉴定的公平、公正,实现法律面前人人平等,结束伤残＂九期＂的＂同案不同鉴＂和＂同案不同判＂的混乱局面,减轻当事各方的经济负担,节省社会资源,进而促进社会和谐稳定,亟待法医业内尽快达成共识,统一＂九期＂评定标准。     

医源性伤害防控的现状和建议

国外统计报告的医源性伤害人数均超过其他伤害,特别是医源性伤害致死案例超过各类公共伤害之和。而我国一直没有医源性伤害的权威统计数据,不同地区和部门的数据缺乏可比性,不利于国民健康素质和社会经济发展。本文依据《侵权责任法》医疗损害责任的规定,重新定义和分类了医疗损害,建议政府管理部门尽快调整现行公共伤害监控目录,以客观＂究因式＂的医源性伤害鉴定模式替代主观＂纠错式＂的医疗事故,并纳入国家公共伤害监控范畴,及时发现各类医源性伤害的原因,指导相关部门和各级医疗单位有针对性地制定相应措施,不断完善医疗服务质量和医疗体制改革,将其作为一项构建以人为本的和谐社会和可持续科学发展的紧迫性社会问题,应对全人类共同面对的生命健康的严峻挑战。     

致心律不齐性右室心肌病的研究进展

致心律不齐性右室心肌病是以右室心肌被纤维脂肪取代为特征的一种原因不明的心肌病。通常表现为局限性右室病变。亦可弥漫性进展，侵犯左室。最终导致左心功能不全。近年来，致心律不齐性右室心肌病导致心源性猝死已越来越引起人们的注意。在法医实际工作中。相关研究报道较少。本文综述了致心律不齐性右室心肌病的发病病因、发病机理、病理变化、临床特点和鉴别诊断等方面的研究进展。